医院皮肤科
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作
者
简
介
王倩
医院皮肤科副主任医师，中医外科学博士，毕业于北京中医药大学，先后师从中医皮肤科著名专家蔡念宁教授和李元文教授，医院进修。在过敏性皮肤病、损美性皮肤病、色素性皮肤病以及带状疱疹、银屑病等的诊断和治疗方面有较丰富的经验。
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前言
荨麻疹是一种临床常见的变态反应性疾病，属中医学“瘾疹”范畴，又称“赤白游风”，俗称“风疹块”“风疙瘩”。典型表现为皮肤出现不同程度的瘙痒性风团，发无定处、骤起骤退，消退后不留任何痕迹。荨麻疹多病情缠绵，反复发作，瘙痒剧烈，严重影响患者生活质量。本病的西医发病机制比较复杂，目前尚不明确，多认为与感染、食物、理化因素、药物刺激及自身免疫等相关。西医治疗以抗组胺药物为主，其次可选用糖皮质激素、免疫调节剂，但易出现药物不良反应，且停药易复发。
赵炳南(—年)先生是我国中医皮外科学界的泰斗，现代中医皮肤科的奠基人和开拓者，燕京中医皮外科四大家之一，为发展中医皮肤科事业做出了巨大贡献。其创立了中医皮肤科疾病辨证论治体系，对荨麻疹的辨证论治也有独到的见解，临证当首辨寒热，风邪是主要条件，可夹寒夹热，又可相互转化，治疗当以祛风为主，再根据寒热，或散寒或清热，可达到良好的疗效。笔者作为赵氏皮科流派传承弟子之一，在学习继承赵先生治疗荨麻疹经验基础上，临床运用其从寒热辨治荨麻疹的经验方剂，屡获良效，现总结如下。
01病因病机
赵炳南先生认为，荨麻疹相当于中医学“?癗”或“瘾疹”，一般分为急性、慢性两大类。本病的发生多因七情内伤，机体阴阳失调，营卫失和，卫外不固复感风邪而诱发;或因过食膏粱厚味、腥发动风之物，脾胃滞热，再感风邪而发；或平素体弱，阴血不足，阴虚生内热，血虚生风;或反复发作，气血被耗，风邪侵袭而致。
1.1风为主线
赵炳南先生认为，荨麻疹的发病，其病因离不开“风”，皮疹发于体表肌肤腠理，时隐时现，此起彼伏，瘙痒无度，走窜不定，体现了风性轻扬开泄、易袭阳位、善行数变的特征。细究风之来源，一为外感四时不正之气;二为津血暗耗，风气内动。《诸病源候论》载“解脱衣裳，风入腠理，与气血相搏，结聚起，相连成瘾疹”;《医宗金鉴·外科心法要诀》亦载“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人”，均指明了风邪致病。
1.2夹杂寒热
赵炳南先生认为，荨麻疹的发生与风邪密切相关，而风邪致病，最易夹寒夹热，无论风由外感或内生，均当首辨寒热。若因卫外不固，复感风寒而诱发，如《诸病源候论》所云“邪气客于肌肤，复风寒相折，则起风瘙瘾疹”，则为寒证;若脾胃滞热，复感风邪，成风热而致病，则为热证;若为阴血不足，阴虚血虚，生热生风之虚热，亦是热证。
1.3风与寒热相合致病
赵炳南先生认为，风为百病之长，善行而数变，风与寒相合，而为风寒之邪;与热相合，而为风热之邪，风寒、风热客于皮毛腠理之间，则起风瘙瘾疹。风寒、风热之邪在一定条件下还可以互相转化。
02治疗原则
赵炳南先生提出荨麻疹的治疗总则是疏散风邪、平调寒热、调和营卫、调理气血。在赵先生的内治八法中，疏风解表止痒法的代表方剂一是宣肺散风、和血止痒的“麻黄方”，另一为疏风解表、清热止痒的“荆防方”，分别对应风寒和风热二证。
03辨证用药及加减
3.1风寒证
主要表现为皮疹色淡呈粉白，遇风遇冷加重，口不渴，或兼有发热，恶寒无汗，身痛，口不渴，或平素畏寒、四末不温，兼有便溏。舌淡，苔白；脉浮紧。治则:辛温透表、疏风止痒。方选麻黄方，方药组成:麻黄3～6g，杏仁4～9g，干姜皮3～6g，浮萍6～10g，白鲜皮6～10g，陈皮6～10g，牡丹皮6～10g，僵蚕6～10g，丹参10～15g。方中麻黄、杏仁开腠理，解肌发汗;牡丹皮、丹参、僵蚕养血润肤，和血止痒;陈皮、干姜皮理气开胃，醒脾化湿，内外兼治，且干姜皮温中散寒，走肌肤;浮萍、白鲜皮散风，祛内伏之蕴湿。随症加减:表虚不固、遇风加重者，加玉屏风散(黄芪、防风、白术)益气固表;表虚自汗多者，加桂枝、白芍调和营卫;若平素畏寒、四末不温，可麻黄加倍，再加桂枝温阳开腠理；若湿浊内生、舌苔厚腻，亦可加茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮利湿泄浊、通利肠腑;若病程日久，腰膝酸软，肝肾不足者，可加桑寄生、杜仲补肝肾温阳。
麻黄方特色治疗血虚又外受寒湿之邪传经入里而致的?癗，方中以麻黄、杏仁、干姜皮为主药，辛温宣肺以开腠理，推邪外出;佐以浮萍、白鲜皮走表，扬散寒湿;干姜皮与麻黄相配，又能缓和麻黄辛温透发之性，以免大汗伤正。
3.2风热证
主要表现为起病急骤，风团色红，伴灼热，瘙痒剧烈，遇热皮疹加重，可伴或不伴发热、咽喉肿痛，或心烦口渴喜冷饮，或大便秘结、小便短赤。舌红，苔薄白或白腻;脉滑数。治则:疏风解表，清热止痒。方选荆防方，组成:荆芥穗6~10g，防风6~10g，僵蚕6~10g，金银花10~15g，蝉蜕3~6g，牛蒡子9~12g，牡丹皮9~12g，浮萍6~10g，生地黄9~15g，薄荷4~10g，黄芩6~10g，甘草6~10g。方中荆芥穗、防风、薄荷、僵蚕、浮萍疏风解表宣肺;牡丹皮、生地黄凉血清热;金银花、牛蒡子、甘草清热解毒利咽;黄芩清上焦之热；蝉蜕祛风止痒。随症加减:口渴口臭，胃热炽盛者，加生石膏、栀子清热泻火;便秘或大便热臭者，加芒硝、大黄泻火通下；若病程日久、夜间加重，易耗伤阴血，可加乌梅、地骨皮滋阴酸敛；手足心热，阴虚内热者，加银柴胡、地骨皮清透虚热;咽喉不适，肺气失宣者，加桑白皮、地骨皮清泻肺热;舌苔厚腻，湿浊内生者，加茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮利湿泄浊，通利肠腑;若病程日久，腰膝酸软，肝肾不足者，可加女贞子、墨旱莲以平补肝肾。
荆芥、防风、薄荷、蝉蜕为主药，荆芥辛苦而温，芳香而散，气味轻扬入气分，驱散风邪；防风，其气不轻扬，能散入于骨肉之风，宣在表之风邪，用防风则必用荆芥;薄荷清轻凉散，善解风热之邪，又能疏表透疹解毒;蝉蜕凉散风热，开宣肺窍，其气清虚，善于透发。主药清热疏风，表散的作用较强，故被视为本方的第一线药组，而牛蒡子、浮萍、僵蚕为第二线药组，作用稍缓。牛蒡子疏散风热，解毒透疹;浮萍轻浮升散，善开诸窍;僵蚕祛风散结，单用也可治风疮、瘾疹，协助主药透达表热之邪。金银花、黄芩解毒、清肺热，泄皮毛之邪;牡丹皮、生地黄理血、和血；甘草解毒，调和诸药。
04病案举例
例1.患者，女，26岁。
年3月7日初诊，主因“周身起风团伴瘙痒，时起时消2月余”来诊。既往体健，否认药敏史。刻下症见:周身皮疹伴瘙痒，以夜间为重，遇冷、遇风加重。平素畏寒，纳可、眠欠安，二便调。皮科查体未见原发疹，皮肤划痕症(+)。舌红质淡，苔薄白；脉沉细。
西医诊断:荨麻疹
中医诊断:瘾疹，风寒证
治法:祛风散寒、活血止痒
方选麻黄方加减，方药组成:麻黄3g，苦杏仁6g，干姜皮6g，浮萍10g，白鲜皮10g，陈皮10g，牡丹皮10g，僵蚕10g，丹参10g，地骨皮10g，乌梅10g，防风10g。7剂，水煎温服，每次mL，2次/d。方中加用地骨皮，治在表无定之风邪，消其浮游之邪，加之走表又走里，取以皮达皮之意。
年3月14日二诊:夜间皮疹减少，瘙痒明显减轻，畏寒减轻。上方去乌梅，加茯苓皮15g、冬瓜皮15g、桑白皮10g，宣肺利湿。7剂，煎服法同前。
年3月21日三诊:夜间偶有起疹，瘙痒已不明显。继服上方7剂，巩固疗效。随访，患者停药后皮疹未再复发。
例2.患者，女，55岁。
年5月23日初诊，主因“周身起风团伴瘙痒，反复发作、时起时消1月余”来诊。既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史;否认药敏史。刻下症见:周身皮疹伴瘙痒灼热，日间加重，无发热及胸闷憋气，自觉气短。纳可眠安，大便不畅。皮科查体可见躯干、四肢散在红色风团、斑片，部分消退呈环形。舌红，苔白;脉滑。
西医诊断:荨麻疹
中医诊断:瘾疹，风热证
治法:疏风解表，清热止痒
方选荆防方加减，方药组成:荆芥穗6g，防风6g，僵蚕6g，金银花10g，蝉蜕3g，牡丹皮15g，浮萍10g，生地黄15g，薄荷5g，黄芩10g，甘草10g，栀子6g，地骨皮15g，桑白皮10g，乌梅10g，合欢皮10g。7剂，水煎温服，每次mL，2次/d。
年5月30日二诊:皮疹减少，瘙痒减轻，仍以夜间易发疹，纳可眠安，大便黏腻。皮科查体:躯干可见个别红色斑片。舌红，苔白腻；脉滑。患者风热渐轻，兼有湿邪困阻，治疗需加强清热利湿，方药组成:荆芥穗6g，防风6g，金银花10g，牡丹皮15g，浮萍10g，生地黄15g，黄芩10g，地骨皮15g，桑白皮15g，陈皮10g，茯苓皮15g，六一散15g，黄柏10g，冬瓜皮15g，生薏苡仁30g。7剂，煎服法同前。
年6月6日三诊:皮疹明显减少，基本不痒，遇热仍发少许皮疹，自觉气短、易怒，未见原发皮疹。舌红，苔白;脉滑。二诊方去冬瓜皮、生薏苡仁，加合欢皮10g、郁金10g、柴胡6g，疏肝解郁。7剂，煎服法同前。随访，药后痊愈，未再复发。
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