《千金要方》这部古代医学经典，对于温胆汤证的描述显得颇为简略，使得后人在辨识时颇感困惑。然而，经过历代医家的不断研究与实践，以及我个人的临床经验，我认为可以将温胆汤证划分为两大类别，从而为临床医家提供一个更为明确的参考。第一类温胆汤证，主要表现为胆热痰扰。患者常常感到心烦意乱，睡眠不安，噩梦连连，仿佛身处热浪之中，烦躁不安。同时，他们可能伴有口苦口干，头目眩晕，胸闷胁痛等症状。这类温胆汤证，多是由于情志不畅，气郁化火，或外感热邪，侵入胆腑所致。而第二类温胆汤证，则主要表现为胆虚痰扰。这类患者常常感到胆怯易惊，心神不宁，仿佛心中有一股难以名状的恐惧感。同时，他们可能伴有失眠多梦，头目眩晕，心悸怔忡等症状。这类温胆汤证，多是由于先天禀赋不足，或后天失养，导致胆气亏虚，易受外邪侵扰。无论是胆热痰扰还是胆虚痰扰，温胆汤都能发挥其独特的疗效。然而，在具体应用时，还需根据患者的具体症状，结合舌象、脉象等四诊合参，进行个体化的辨证施治，以确保药到病除，恢复患者的身心健康。

1.主证

症状繁多，口苦如胆汁之味，呕涎连连，内心虚烦不安，夜不能寐，惊悸连连，痰气上逆，头目眩晕，甚至出现幻见、幻闻、幻觉等精神症状。脉象弦或弦滑，舌质红苔白腻，面颊间或可见黑斑。这些症状，均指向肝胆痰热之证。口苦，如《伤寒论》所言：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”此乃少阳胆经有热之表现，头目眩晕亦是其症状之一。痰热逼迫胃气上逆，故见呕吐痰涎；痰热扰乱心神，则心烦意乱，夜不能寐；胆主决断，肝主藏魂，今被痰热所迫，胆小易惊，梦魇连连。心主神志，痰热扰心，则心悸不安，惊怯不能自主。神明失守，痰热上迷，则可见幻见、幻闻、幻觉等精神症状。脉弦反映肝胆为病，弦滑则主痰气内蕴；舌质红主有热，苔白腻则主痰湿不化。面生黑斑，乃痰饮使血气不华之象。治法宜清化肝胆痰热，以恢复肝胆之正常功能。方用竹茹、枳实、茯苓、橘皮、半夏、生姜、甘草组成。其中竹茹清热化痰，枳实破逆行气，茯苓健脾利湿，橘皮、半夏化痰止呕，生姜温中止呕，甘草调和诸药。全方共奏清化肝胆痰热，宁心安神之功。其中茯苓的加入，借以健脾利湿，宁心安神，使疗效更显著。元·罗谦甫对本方有深入的理解，他说：“方以‘二陈’治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”此解释使我们对方义有了更深入的理解。全方寒温并用，虽名为温胆，实为清胆化痰，使肝胆痰热得以清除，恢复肝胆的正常功能。

2.兼证

(1)痰偏盛者：

症状：头目眩晕为重，胃中痞满，呕吐痰涎不止，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑，多见于肥胖体质。

可于温胆汤内，加重半夏、竹茹剂量，另加胆南星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等清化痰热药。

(2)热偏盛者：

症状：口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛苔黄，脉弦滑数。

可于温胆汤内，加入山栀子、黄连、黄芩、连翘、竹叶等清心解热药。

(3)兼气郁者：

症状：胁胀，心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。

可于温胆汤内，加入柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等疏肝解郁药。

(4)痰热兼伤阴：

症状：五心烦热，或低烧持续不退，日晡面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛，苔薄黄。

可于温胆汤内，加入牡丹皮、地骨皮、青蒿、生地黄、白芍、龟柏等滋阴凉血药。

(5)痰热兼阳亢：

症状：头目眩晕或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。

可于温胆汤内，加入龙胆、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、牡丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潜阳药。

(6)痰热兼动风：

症状：头目眩晕，肢体窜痛或麻木，皮内如有虫行，或肩背掣痛，或肢颤、口眼?斜，或突发癫痫，手足搐搦，口吐白沫，人事不知，舌红，脉弦细。

可于温胆汤内，加入羚羊角、钩藤、络石藤、当归、白芍、红花、茜草、熟地黄等养血息风药。

上述所提及的六类兼证，与主证之间的关系并非截然可分。这种证候规律在肝胆疾病中尤为明显。因此，主证与兼证之间存在着内在的逻辑联系。例如，痰盛的状态可能进一步引发热象，气郁则可能转化为火候，火候过盛则自然会损伤阴液，阴液受损则必然导致阳气亢进。阳气亢进到一定程度，就可能引发风的病变。所以，在临床实践中，我们必须首先牢牢抓住主证，然后才能准确地辨认出兼证。只有明确了主次之分，我们才能做到临证不乱，治疗有序。遵循古为今用的原则，结合现代医学的理念和技术，这个古老的方子在高血压、神经官能症、梅尼埃病、精神分裂症等现代疾病的治疗中，展现出了新的生命力。只要我们准确地辨证施治，或者在原有方子的基础上，根据患者的具体情况，适当加入苏合香丸以开痰湿之闭，或者加入至宝丹以苏神开窍，其疗效往往能使人感到满意。#深度好文计划#