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腹腔积液病友加群：jsk

刘成海,姚树坤.肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见.中国中西医结合杂志,(09):-.

　　1.概念

　　肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的最突出的临床表现之一。正常人腹腔内有少量游离液体，当腹腔内积聚的游离液体超过mL时称为腹水。肝硬化腹水发病机制复杂，包括门脉高压、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性增强等。

　　腹水的形成是多种因素综合作用的结果，是慢性肝病自然进程中的重要标志，提示肝硬化失代偿、预后不良。初次出现的腹水经治疗较易恢复，但反复发作的顽固性腹水治疗困难。与代偿期肝硬化相比，有腹水的患者病死率明显升高，大约15％的腹水患者在1年死亡，44％的腹水患者在2年内死亡。肝硬化腹水可参照中医的臌胀(水鼓)进行治疗。

　　2.临床表现

　　临床表现包括肝硬化和腹水两方面。肝硬化失代偿期常见症状为乏力、食欲不振、腹胀、便溏或便秘、性功能减退等，可出现出血、尿少、气急、发热、腹痛等；常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等，严重患者有大量腹水或合并自发性细菌性腹膜炎(sponta—neousbacteriaperitonitis，SBP)。腹水的症状或体征取决于腹水量的多少，少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀，中、大量腹水表现为明显腹胀，腹部移动性浊音阳性。合并SBP时可出现发热、黄疸、腹痛，腹部压痛和反跳痛，严重者出现尿少、肾功能衰竭和肝性脑病表现。

　　3.西医分类与中医证型

　　3.1西医分类

　　目前无明确的肝硬化腹水分类方法。可根据临床表现及辅助检查区分出包括并发症在内的几种特殊类型：初发型腹水、张力性腹水、难治性腹水、以及并发自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征(hepatorenalsyndrome，HRS)等。

　　3.2中医证型本方案

　　中医辨证分型基于循证医学方法，通过检索中国生物医学文摘、重庆维普和万方数据库，收集近15年中医药治疗肝硬化腹水的文献，统计分析证型分布情况，依据各证型出现的频数进行排序，提取证型并归纳其临床表现。由于本病往往虚实夹杂，可分为基本证型与主要证型。

　　3.2.1基本证型气虚血瘀证

　　主症：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，头颈胸臂或有紫斑，或红痣赤缕。次症：食后腹胀，面色晦暗，小便不利。舌脉象：舌质暗淡，脉细无力。

　　3.2.2主要证型

　　(1)气滞湿阻证。主症：腹胀按之不坚；胁下胀满或疼痛；纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减；舌苔薄白腻。次症：下肢水肿；小便短少；脉弦。诊断：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。

　　(2)湿热蕴结证。主症：腹大坚满；脘腹胀急；烦热口苦；渴不欲饮；大便秘结或溏垢；舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑。次症：面目皮肤发黄；小便赤涩；脉弦数。诊断：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。

　　(3)脾肾阳虚证。主症：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急；面色苍黄，或呈皓白；便溏；畏寒肢冷；舌体胖，质紫，苔淡白。次症：脘闷纳呆；浮肿；小便不利；脉沉细无力。诊断：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。

　　(4)肝肾阴虚证。主症：腹大胀满，或见青筋暴露；面色晦滞；唇紫；口干而燥；心烦失眠；舌红绛少津，苔少或光剥。次症：时或鼻衄，牙龈出血；小便短少；脉弦细数。诊断：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。

　　4.诊断标准

　　4.1病史明确的肝硬化病史及引起肝硬化的病因，常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝病与血吸虫肝病等，其他病因有酒精与非酒精性脂肪肝、下腔静脉阻塞综合征、毒物或药物性损肝伤、胆汁淤积、代谢性以及自身免疫性疾病等。

　　4.2临床表现

　　4.2.1症状可见乏力、食欲不振、腹胀、腹水、大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等肝硬化失代偿期症状；少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹胀，餐后尤甚，可伴尿少、双下肢水肿。

　　4.2.2体征少量腹水体格检查常不能发现；中等量腹水可见全腹饱满或微隆，腹水量mL时，腹部移动性浊音阳性；大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹，出现液波震颤，可并发脐疝。并可伴见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。严重患者可出现黄疸、消化道出血、意识障碍、扑翼样震颤，并发自发性细菌性腹膜炎者可出现腹部肌紧张、压痛与反跳痛等。

　　4.3辅助检查

　　4.3.1实验室检查

　　血常规检查可有贫血，脾功能亢进时血小板、白细胞降低明显；肝功能试验转氨酶可升高，胆红素常升高，白蛋白、前白蛋白、白／球比例下降，凝血酶原时问延长及其国际标准化比值(INR)增高。

　　4.3.2腹水检查

　　对初发的腹水、腹水治疗效果不佳或怀疑自发性细菌性腹膜炎时原则上应腹腔穿刺，行腹水检查。观察腹水外观，进行腹水常规和生化检查，包括比重、细胞分类及计数、腹水蛋白测定等，以区分腹水为漏出液、渗出液或癌性腹水。目前更倾向于同时检测血清与腹水中的白蛋白水平，计算血清腹水白蛋白梯度(serllmascitesalbumingradient，SAAG)，即：血清白蛋白浓度——腹水白蛋白浓度之值，以区分门脉高压性(SAAG11g／L)或非门脉高压性(SAAG11g／L)；怀疑感染时，应进行腹水细菌培养及药物敏感试验；怀疑肿瘤时应行腹水肿瘤标志物和细胞学检查。

　　4.3.3影像学检查

　　(1)B型超声检查可见有肝硬化征象，如肝脏不规则增大、肝实质回声明显增强、不均、光点粗大、呈结节样；肝表面欠光滑、呈波浪状；肝内血管走向紊乱或显示不清；门静脉直径增宽；脾脏增大，脾静脉直径增宽。同时可检出少至mL的腹水，并可协助估计腹水量。

　　(2)计算机断层扫描(CT)与磁共振成像(MRI)，两者均能发现腹水存在部位与液体量多少，同时可以良好的观察到肝脏大小、外形改变、脾脏肿大与门静脉高压征象，判断肝脏与腹腔有无占位性病变与肿物。

　　4.4难治性腹水

　　为使用最大剂量利尿剂(螺内酯mg／d和呋塞米mg／d)而腹水仍无减退；或治疗性放腹水后很快复发；或虽未达最大剂量但反复诱发肝性脑病、肝肾综合征、严重电解质紊乱。

　　4.5自发性细菌性腹膜炎

　　临床表现为发热、腹痛、腹部压痛反跳痛，不典型患者可无明显症状体征或表现为腹水增长迅速且对利尿治疗无反应或肝功能持续恶化。明确诊断依赖于腹水白细胞计数，如腹水多形核粒细胞(PMN)个／mL即可确诊。

　　4.6肝肾综合征

　　肝硬化腹水伴血清肌酐浓度升高，利尿药暂停及每天使用白蛋白1g／kg扩充有效血容量2天后血清肌酐仍未正常，排除休克、近期肾毒性药物应用及肾实质疾病可诊断肝。肾综合征。

　　5.疗效评定标准

　　5.1症状评定标准

　　参照《中药新药临床研究指导原则》，主要症状分级与评分：

　　0级：无自觉症状，积0分；

　　I级：症状轻微，不影响日常生活，积1分；

　　II级：症状中等，部分影响El常生活，积2分；

　　III级，症状重，影响日常生活，不能坚持正常工作，积3分。采用尼莫地平法计算，疗效指数=[(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分)]×％。临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数90％；显效：主要症状、体征明显改善，疗效指数70％～90％；有效：主要症状、体征明显好转，疗效指数30％～69％；无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30％。

　　5.2总体疗效评价

　　5.2.1有效I级

　　腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，无明显腹胀，24h尿量mL以上，大便通畅，纳食和平时一样；体重恢复腹水前水平；肾功能、电解质正常；Child—Pugh评分提高2分；稳定3个月或更长。

　　5.2.2有效Ⅱ级

　　腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少t50％；症状明显改善，腹胀明显减轻，24h尿量mL以上，大便通畅，纳食较前增加，肛门排气尚可；体重减轻2kg以上，或腹围缩小5cm；。肾功能正常，电解质基本正常；Child—Pugh评分提高1分；稳定1个月或更长。

　　5.2.3有效Ⅲ级

　　腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少50％；症状略有改善，腹胀略减轻，24h尿量不足mL，大便干结或溏薄改善、次数1～3次／天，纳食一般，肛门排气少；体重有所减轻但2kg，或腹围缩小3～5cm；肾功能基本正常，电解质轻度异常。

　　5.2.4无效

　　6.治疗

　　肝硬化腹水易并发SBP、HRS，威胁生命，所以应积极治疗。首先要尽量去除肝硬化病因；其次是抗肝纤维化治疗以延缓肝硬化发展，整个防治过程中应采用中西医结合治疗，以求最佳疗效。

　　6.1西医治疗

　　参考美国肝病学会与中华医学会的肝硬化相关诊疗指南。

　　6.1.1基础治疗

　　限制钠和水的摄入：钠的摄人量在60～90mmol／d(相当于食盐2g／d)。除非出现稀释性低血钠(血钠低于—mmol／L)者，摄水量在～mL／d，否则不必严格限水。少量腹水时，通过限钠、休息，可发生自发性利尿，腹水消退。基础护肝治疗，包括还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁、熊去氧胆酸、乙酰半胱氨酸、水飞蓟宾(水林佳)、甘草酸制剂等。

　　6.1.2利尿药

　　对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿药。临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。两者合用，即可加强疗效，又可减少不良反应。螺内酯片为治疗的首选，剂量为40～80mg／d，体重无明显下降，可加服呋塞米2O～40mg／d，以后再视利尿效果调整剂量(最大剂量分别为螺内酯mg／d、呋塞米mg／d)，螺内酯、呋塞米剂量比5：2左右。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3～0.5kg(无水肿者)或0.8～1kg(有下肢水肿者)。过猛的利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此，服药期间监测体重和血有关生化指标。男性患者长期服用螺内酯可引起乳房肿胀，如不能耐受可改用氨苯喋啶。此外，托拉塞米、阿米洛利、氢氯噻嗪、布美他尼亦可选用。

　　6.1.3提高血浆胶体渗透压

　　对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。

　　6.1.4大量排放腹水加输注白蛋白

　　一次腹穿在1～3h内排放腹水0—mL，每放1L腹水补充白蛋白6～10g，可减少并发症。同时结合限钠及口服利尿药治疗。合并肝性脑病或肝肾综合征者本法应列为禁忌。

　　6.1.5难治性腹水

　　可采用反复治疗性腹穿放液、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门一体分流术、腹腔一体静脉分流术、肝移植等。

　　6.1.6并发症治疗

　　(1)SBP确诊患者或具有典型临床症状、体征的患者，应立即行经验性抗感染治疗，常用的抗生素为3代头孢霉素或第3代喹诺酮。上消化道出血、既往自发性细菌性腹膜炎患者及腹水总蛋白低且伴有肾功能不全或低钠血症或严重肝功能不全者宜长期口服抗生素预防SBP发生；

　　(2)HRS避免大量使用利尿剂、放腹水，积极处理消化道出血，控制肝性脑病，治疗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，治疗过程中避免应用潜在肾毒性药物等。同时，必须积极治疗原发病、改善肝功能。可输注白蛋白、血浆等扩充血容量，从而改善肾血流量，同时使用特利加压素(三甘氨酰基赖氨酸加压素)，或奥曲肽加米多君(甲氧胺福林)等。可采用血液透析、人工肝及肝移植治疗。

　　6.2中医药治疗

　　本病的病机特点为本虚标实，所以治疗原则的确立应在辨别虚实的基础上，选择合适的攻补兼施之法。如证偏于脾肾阳(气)虚与肝。肾阴虚者，治法应以补虚为主，祛邪为辅；证偏重于气滞、血瘀、水停者，则宜祛邪为主，补虚为辅。勿攻伐太甚，导致正气不支，变生危象。此外，本病的共性病机特点为气虚血瘀水停，故需注意采用益气、活血、健脾、利水的基本治法，常用药物包括：黄芪、党参、白术、山药、丹参、赤芍、泽兰、茯苓、猪苓、泽泻、汉防己等。

　　6.2.1基本证型辨证论治气虚血瘀证。治则：补中益气，活血祛瘀。方药：四君子汤合桃核承气汤，或补阳还五汤加减(人参、白术、茯苓、甘草、桃仁、制大黄、桂枝、芒硝等)。

　　6.2.2主要证型辨证论治

　　(1)气滞湿阻证。治则：疏肝理气，行湿散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤(柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、白术、厚朴、茯苓、猪苓、陈皮等)，加减：胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，加佛手、沉香、木香等行气和胃；伴尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁、泽泻等以行气化湿；伴神倦，便溏，舌质淡者，加党参、黄芪、干姜等以健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等行气化瘀。

　　(2)湿热蕴结证。治则：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤(厚朴、枳实、姜黄、黄芩、黄连、干姜、半夏、知母、泽泻、茯苓、猪苓、白术、陈皮、砂仁等)，加减：伴小便赤涩不利者，加滑石(包煎)、陈葫芦等以清热利湿；牙宣鼻衄者，加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血；便秘腹胀者，加生大黄、桃仁等以攻下逐瘀；热重发黄者，可加用龙胆草、茵陈等以清热利湿退黄；对腹大胀满，形体充实者，可试用舟车丸(大黄、黑牵牛、甘遂、大戟、芫花、橘红、木香、青皮、轻粉)以行气利水除满。

　　(3)脾肾阳虚证。治则：温补脾肾，行气利水。方药：附子理中丸合五苓散(制附子、干姜、人参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、炙桂枝等)，加减：伴见神疲乏力，少气懒言、纳少，便溏者，加黄芪、炒苡薏仁、炒扁豆以健脾益气；面色苍白，怯寒肢冷，腰膝冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、杜仲温肾补阳。

　　(4)肝肾阴虚证。治则：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤(北沙参、麦冬、生地、当归、枸杞子、川芎、牡丹皮、赤芍、乌药、五灵脂、桃仁、红花、香附等)，加减：若津伤口干，加石斛、天花粉、芦根、知母等以生津养阴；午后发热明显，酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿等以清热养阴；鼻齿出血者，加栀子、芦根、藕节炭等以凉血止血；若兼见面赤颧红者，加龟版、鳖甲、牡蛎等以滋阴潜阳。

　　6.2.3中成药治疗

　　(1)扶正化瘀胶囊：每次1.5g，每日3次口服，适用于气虚血瘀的基本证型瘀血阻络，肝。肾不足者；

　　(2)复方鳖甲软肝片：每次4片，每日3次口服，适用于瘀血阻络，气血亏虚兼热毒未尽者；大黄蛰虫丸：每次3～6g，每日2次口服，适用于瘀血阻络、正气不虚者；

　　(3)木香顺气丸，用于气滞湿阻证，每次6～9g，每日2～3次。

　　(4)茵栀黄口服液(或注射液)，用于湿热蕴结证，口服液：一次10mL，每日3次口服；注射液：一次10～20mL，用10％葡萄糖注射液～mL稀释后静脉滴注。

　　(5)六味地黄丸，用于肝肾阴虚证，水蜜丸：一次6g，小蜜丸：一次9g，每日2次；浓缩丸：一次8丸，每日3次口服。(6)金匮肾气丸，用于脾肾阳虚者，水蜜丸：一次6g，小蜜丸：每次9g，大蜜丸：每次1丸，每日2次；浓缩丸：每次8丸，每日3次。

　　6.2.4预防与调护

　　保证休息，摄入低盐、高热量、高蛋白(并发肝性脑病时需少食或不食)、低脂且细软、易消化食物。补充适量维生素。监测与防治肝硬化并发症，如食管胃底静脉曲张出血、原发性肝癌、电解质紊乱等。

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