：蒋去病，～，男，汉族，江西省九江市人，医院主任医师。曾从师于其父蒋以庄，年毕业于上海中医专门学校，医院，曾参订谢观主编的《中国医学大辞典》。先后在武汉、南昌等地开业，首倡九江大公联合诊所，素以内妇儿科闻名。善裁古方，用药轻灵；重视气血辨证，强调脾胃功能。对疑难杂病颇多研究，于时温、痘疹尤为见长。自创“灭丝丸”。

徐世平姚辉郭豕鹤整理文字编辑：麦冬责任编辑：景天

壹

审时度势，法古宗今

祖国医学中“人与天地相应”的观念，蒋老非常重视，无论是在疾病的预防、诊断、治疗等方面，都考虑到自然环境对于人体的影响。十余年前，他曾治愈一例“脑逆头痛”的病人。该患者系纱厂女工。是岁腊月三十日，正遇天寒地冻，大雪纷飞，北风刺骨。她从车间匆匆赶回家里，即忙碌于厨灶之间。掌灯时分，年餐已毕，旋感形寒畏冷，头部微微作疼，亦不在意。次日，病情加重，头痛剧烈，犹如刀劈，躁扰不宁，甚则撕衣扯被，不能安卧。索安眠剂，服之稍缓片刻，继而复作。曾转南昌X院治疗，所开诸方，皆养阴清热平肝之类，未愈。诊其脉沉而紧，面色青黑，四肢不温，舌质淡，苔薄白。此为太少合病，大寒犯脑所致。议以麻黄附子细辛汤与羌活附子汤加减。药尽3剂，效若桴鼓。蒋老指出:1.工作环境车间里一般恒温保持在20℃以上，挡车工作辛苦，汗出疲劳，毛窍开而腠理松疏;2.天时方面:残冬严寒，风雪交加，归家急促，不慎为风寒所袭。巨阳为六经藩篱，首当其冲;又因赶做年饭，油热薰蒸，逼邪循经上犯;3.表里关系:其脉沉紧，紧主寒，沉主里，寒邪内侵，藩篱不固，内陷少阴。盖其人少阴本虚，以致太少合病。理既如此，故当温阳散寒，祛风止痛。又以“低温性凝血症"的患者陈xx为例,其病起于入冬之后，身体暴露部位出现青紫，继而引起局部麻木、冷痛，疲乏无力，大便溏薄。舌质淡而胖嫩，苔白润滑，脉沉细而迟。更医数月，无效，乃来求治。蒋老认为:此人素体阳虚，不耐严寒，阴寒内盛，阳气不能达于四末，外又为寒邪所伤。证局寒凝血滞，络脉不畅。遂拟温阳化瘀法:川桂枝10克，熟附块10克，淡干姜10克，鹿角胶13克(烊化)，当归尾10克，大生地10克，川红花10克，桃仁泥10克，炒赤芍10克，潞党参16克，炙黄芪16克，大活血10克，大枣10枚。且嘱食狗肉，同饮白酒以辅之，俾寒气消去，血脉通畅。调治月余，诸恙若失。蒋老指出:掌握季节时令，有助于审证求因。抗战初期，他逃难至南昌，适逢早秋，诊得一例湿温病人，高热延绵四月不退。前医曾用犀角、羚羊、紫雪等大剂清热凉血之品，身热反增，寻衣摸床，狂躁不休，全家骇然。他接治时，其苔如墨，扪之尚润，乃以藿香正气散加减。识者非之，以为正在高热，再投芳香化浊，势必火上加油，更助其虐。他申述已见:盖湿温一症，四时之末均有之，况其病系发于立夏前夕，正值江南多雨之际，又加国难当头，劳务所苦，湿热之邪，最易伤人。不明此理，何能察其真情。试服-剂，热退而神清。蒋老还十分强调地气的因素。拿该区来说，九江地处潮湿，湿热患者不在少数，多以平胃、二陈奏功。故治病必须因时因地因人制宜，顺势利导。由于历史的前进，时代的发展，蒋老认为，现在人的体质、生活、环境、条件与过去有很大的不同，尤其是小儿。就饮食而论，古时婴儿是以人乳、米面为主，而现在辅食增多，特别是春夏之季，冷饮上市，常见几个月的婴儿，就吮吸冰食，当然易致脾胃受戕，甚至影响脾阳。气候稍冷，则重衣厚被，惟恐受凉;气候稍暖，则启用电扇，惟恐受热，平时更是糖果、点心杂进，惟恐不能饱腹，结果适得其反，或致肌表失固，或形成腹泻，或夹滞酿生虫证者，比比皆是。他曾治疗一例李姓女婴，因其饮食不节，夜眠当风，发热39℃，口渴索乳，腹胀，大便频泄如蛋花状，小便短赤，神形萎度，舌苔黄腻而干，指纹紫红达气关。时值盛暑，邪热夹湿，中焦失运，升降失和，即以清化分利，予以葛根芩连汤加味:粉甘葛20克，炒子芩3克，川黄连1克，炒苍术5克，净猪苓5克，藿香梗5克，炒车前5克，广木香3克，六一散5克，炒植肉5克，炒六曲5克。两剂，热退泻止。二诊:上方去六一散、净猪苓，加山药、扁豆而康复。由此可见，临证疗病，必须做到师古人之意，而不泥古人之方，结合病情，随时通变。若一味偏执古方治今病，则收效甚微。所以医者在辨证施治时，务应根据现代的实际情况，提高分析能力，至为重要。

贰

辨证精详，圆融活变

蒋老治病特别注意从整体观念出发，细察正邪，明辨标本，分清内外，抓住重点。以脏腑辨证为基础，审定寒热虚实，作为立法用药的依据。年，他在上海曾治一例“虚劳”垂危案。祝xx,女，14岁，某日商双纱厂童工。始为感冒咳嗽，失治日久，渐致潮热、便泄，迁延年余。初诊时，患者昏厥不省人事，他即施针抢救，急刺人中、合谷、内关诸穴，令其苏醒。脉芤大无力，重按即无，舌质红绛，上结如乒乓球壳样的坚硬厚苔，不能言语，两目直视，面色苍白无华，频需热饮，洞泄不能计次，手足不能转动，大肉脱落，一派险象。思此阴竭阳脱之证，若回阳固本，则恐反劫其阴，阴虚之极者阳亦虚;若壮水养阴，则恐反损其阳，阳虚之极者阴亦虚，乃拟附子理中汤加六味地黄丸，合阴阳于一方，使阴阳相奕。高丽参6克(另煎兑服)，熟附块10克，炒白术10克，淡干姜5克，炙甘草3克，大熟地10克，山萸肉10克，淮山药10克，云茯苓10克，建泽泻10克，粉丹皮10克。煎当茶饮。药进两剂，便泄已知次数，舌上硬壳硬苔完全消退，舌能转动，可发轻微之声，手足亦能移动，可进炒米粥少许。唯潮热、咳嗽尚存，当从本图治:高丽参3克(另煎兑服)，熟附块10克，炒白术10克，大寸冬10克(另煎兑服)，炒枳壳5克，补骨脂10克，北沙参10克，光杏仁10克，冬虫夏草15克，川贝母10克，炒车前10克，南沙参10克。后继以此方加五味子10克，淮山药10克，嘱其家长精心调护。经治半年，病渐告痊。蒋老指出:凡病及阴阳两虚者，必须救阴顾阳，救阳顾阴，使二者和合，则可万全。又有“水臌”一例，患儿丘xx,5岁。症见日晡潮热，腹大如鼓，青筋暴露，四肢瘦削，小便短少，大便难下，舌质略紫，苔白粘腻，脉滑。由于病延日久，本虚标实，采取健脾逐水，活血化瘀之法，攻补兼施，汤丸并进。汤剂选钱氏七味白术散去葛根、甘草，加地骨皮10克，毕澄茄10克，炒枳壳5克，炒车前10克，大当归10克，川红花5克，炒楂肉10克，生大黄5克(后下)。另用《三因方》子龙丸。每服五粒，温开水送下。服药20余剂，腹水消退，纳谷已香，后用香砂六君子汤扶脾养胃而收功。蒋老认为:大凡臌胀，一般是由于肝、脾、肾三脏受病，气、血、水瘀积于腹内而成。本例患儿病变重点则在于肺、脾、肾三脏，而脾之失司，首当其要。在病机方面，还须注意痰阻与血瘀这两点，尤其是痰瘀。痰为水化，惟有逐去痰瘀，腹水才能消退。故投子龙汤，以增攻逐痰涎浊饮之力;，汤剂中佐以活血化滞之品，以散其瘀。臌胀之病，不可畏攻，但用药时要讲究方法。就本例言，要泻却不能泻得太过，太过则恐虚脱。待其腹水退去七、八成时，停子龙丸，单用七味白术散加减，随症施治。对于中毒性痢疾，中医名为“疫痢”或“疫毒痢”。它与一般痢疾相比，发病迅急，症势危重，多因疫毒过盛，壅滞肠道，气血受损所致。甚者可出现四肢厥冷，呼吸喘促等内闭外脱的危象，死亡常在反掌之间。此病前期，蒋老主张中西医结合治疗为好。在中医方面，则须根据临床见证的不同，酌情采用清热解毒、凉血开窍等法。可选用葛根芩连汤、白头翁汤、犀角地黄汤以及至宝丹、紫雪丹、苏合香丸等。至其后期的变证，不是伤阴，便是伤阳。伤阴与伤阳的病理机制，不仅限于肠道局部，而且涉及整个机体，应当从整体出发，一面清理肠垢，一面加强全身功能的调理。因久痢而致脾肾阳虚者，常用附子、苍术、党参、肉蔻等补以扶虚，涩以固脱，施于临床，卓有成效。标本问题，在诊断和治疗疾病的过程中，都具有其重要的作用。他说:务“知标与本，用之不殆”。如对一例“心痹”证的胡姓患者，刻症关节疼痛，下肢浮肿，胸中窒闷，心下跳动剧烈，恐惧惊慌，烦躁易怒。脉弦滑，左寸略微，舌质偏红，边有瘀班，苔黄而腻。蒋老诊为，证由肝火挟风湿之邪，侵及心脉，致令痹阻，发而为病。他在总结本案时指出:心痹为本，肝火为标，当从本着手兼顾其标。因此在治法上，以先清肝安神，驱邪通痹为法以去其标，使肝火清而神魂得守其舍，意在护养心阴。继以祛风化湿、养血安神、活血化瘀以治其本，使心神得安，湿浊得化，心脉得通。终以健脾、安神、理气以善其后，以资巩固疗效。条理不紊，方法不乱，标本相得，邪气乃伏。

叁

重视脾胃，善温中阳

《内经》云:“有胃气者生，无胃气者死”。蒋老极为推崇李东垣的学术观点。他指出:凡病似重而能饮食者可治，病似轻而不饮食者难治。饮食与否，关系到胃气的强弱，精气的盛衰，故治病欲调阴阳而忘却脾胃者，非其治也。脾胃乃后天之本，气血生化之源。人体外而皮毛，内而脏腑，四肢百骸，全赖脾胃化生之气血以煦满之。此二者又同居中焦，润燥相济，通连上下，是气机升降出入之枢。无论外感内伤，均能导致脾胃虚弱；脾胃招损，亦可波及他脏而引起疾病。特别是脾失健运，水湿内停，每易造成疑难杂症。蒋老曾诊一晏姓女患者，28岁，面白形丰，语声低微。自诉:去年五月以来，体重速增，现达斤，精神困倦，睡不安神，天热无汗，口渴喜饮，胃纳不香，小便短少，下肢浮肿，按之凹陷，月经量少，间有腰酸，甚至还有脱发现象。经九江X医院检查结果:肾上腺皮质机能亢进、进行性贫血，考虑为内分泌功能紊乱。后赴上海X医院检查，诊断为“柯兴氏综合征”。翌年又到上海，才确诊为:水潴留性的肥胖病。蒋老候其脉，沉而濡细;察舌:质淡，边有紫点，苔薄白。遂开一丸方:炒苍术64克，生薏仁64克，炒枳壳32克，西砂仁10克，云茯神64克，大当归32克，大生地32克，炒赤芍32克，抚川芎16克，藏红花10克，煅砒石2克(醋煅透)。上药研细末，和匀，蜜丸，如桐子大。每服6~7粒，每日两次，早晚吞服。连服四个月，肿象渐减，体重下降，胃纳亦开，精神好转。惟有脱发、腰酸、月经量少等症，尚未清除。继以汤药调理，数月之后方愈。本例似属中医“水胀”。《灵枢.五癃津液别篇》说:“水溢则为水胀”。系由体内水湿停留，横溢肌肤所致。其发病机理，《诸病源候论》有“脾病则不能制水”，《奇效良方》有“盖水之始起也，未尝不自心肾而作”等论述。蒋老指出:此案患者应以心脾肾三脏功能失调为重点，而脾失健运为关键。所以立方用意就在于:健脾利湿、理气消肿、养血安神、活血化瘀四个方面。蒋老又指出:脾胃属中土，土生万物，主生发之气。而人之生气以阳为主，也惟有阳难得而易失，既失而难复，所以他十分重视并善于温运中阳，使正气旺盛，以增强机体的抗病能力。例如:周xx，男，一岁零两个月。两月前因肠套叠曾行手术，术后出现腹泻不止，经西药治疗月余不愈。乃延诊至蒋老。当时证见:面色苍白，形体消瘦，囟陷，皮肤弹性差，大便水泄，日下十余次，指纹细，舌淡白质干。辨证:脾肾阳虚，肠滑不固。方用:熟附块6克，炒苍术6克，炒台乌6克，补骨脂6克，淮山药6克，广术香3克，云茯苓6克，罂粟壳6克，炒车前6克。服药两剂，便次减少。上方去车前，易党参，又两剂。后加扁豆、薏米而瘥。蒋老体会:小儿腹泻一证，临床上以脾虚寒泄较为多见。张景岳曾提到:“小儿吐泻证，虚寒者居其八九，实热者十中一二。”(《景岳全书.小儿则》)在具体运用时，他常以附子理中汤化裁。如治疗慢性泄泻因于脾阳不足者，多在此方基础上加补骨脂、车前、台乌等，颇能获效。他认为:中阳得以温运，则脾旺胃强，阴阳气血渐次来复，于是中梁坚而大厦固也。

肆

小儿时病，首重三法

蒋老谈到，小儿为纯阳之体，亦属稚阴稚阳，生机勃勃，一旦外感发热，则传变迅速，甚至高热惊厥，既可发生体液消耗的“伤阴”，又易出现机能衰退的“伤阳”。其治疗重点，在于攻邪，使邪却正安。但须攻不伤正，补不碍滞，中病辄止，慎勿过剂。吴鞠通说，小儿“惟较之成人，无七情六欲之伤，外不过六淫，内不过饮食胎毒而已”(《温病条辨。懈儿难》)。在辨证上，首先应抓住“表里”二字。对于叶桂所谓“卫之后方言气，营之后方言血”的论点，亦不可拘泥。例如小儿热病，及至病势鸱张，此时尤须谨识病机，务在先安未受邪之地，预为防范。在用药上，常以轻灵取胜，反对漫投滋腻。按照他的体验，治疗小儿外感时病，当首重“汗、清、下”三法。开法:是一种驱邪外达的主要手段，临床用之最多。不仅限于邪在卫分，即使在气分、营分、血分，用之亦可托邪外出。只要存在“闭汗”的现象，他都主张应用。根据病情的实际需要，有汗法与清法同用的;有汗法与清营凉血法同用的，有汗法与下法同用的。由于临床上失表失汗者屡见不鲜，蒋老以荆芥、防风、银花、连翘等加紫雪丹，用于高热稽留数日不退的患儿，常常取得满意疗效。清法:乃治温常法。热病后期，每多伤阴，使用清法要不忘养阴。少佐甘寒，宜慎苦寒。此法不仅可用于邪在气分、营分者，即使邪在卫分，亦可适当配伍应用。下法:“温病下不嫌早。”小儿多挟积滞，日久化热，若遇外邪，以致里热燥结，此时通腑泄热，犹如釜底抽薪，使邪无凭借，热自得退。只要见到有便秘-一二日者，虽表证未解，蒋老也照常使用下法。他喜将大黄与紫雪丹配合同用，大黄推陈致新，能泻肠间燥气;紫雪清热开窍镇惊，又可通便，两者结合，疗效更著。蒋老认为，上述三法不易截然分开，特别是汗法一途。如小儿既有里热，又感外邪，易致寒从热化，或热为寒闭，每每形成寒热夹杂之证。故单用辛凉，往往汗出不透;单用辛温，往往发生汗一出热就退，继而又复热的情况，所以在使用汗法时，常应配以清里。小儿多有消化不良，如积滞者，要佐以消导泻下，冀其表里分消。从实践中看来，汗、清、下三法不是孤立的，而是基于辨证的结果，灵活掌握，综合运用。

伍

组方遣药，别具匠心

蒋老尝谓:良医立方遣药，动而不迷，举而不穷。制方合度，才算严谨;选药不乱，务求精当。善配伍者，寒而不凝，温而不燥，补而不滞，攻而不损;欲补其阳，则于阴中求之;欲补其阴，则于阳中求之。从蒋老自制“灭丝丸”的组方来看，主辅分明，并然有法。施于临床，效果良好。1.组成炒苍术60克，川黄柏30克，川牛膝30克，大当归45克，炒赤芍45克，光桃仁30克，云苓皮30克，五加皮30克，肥知母30克，制信石10克。2.制法信石醋煅透。诸药研细末，充分和匀，米糊为丸，如绿豆大。3.服法每次五至十粒，一日两次，分早晚服。4.方解苍术、黄柏、牛膝是谓“三妙”，可治湿热下注，脚膝红肿，如火烙之热。当归养血活血，能理血中之气，赤芍能清热毒，消痈肿，泻肝经之火，破瘀血，通经闭;桃仁破血行瘀，润燥滑肠。三味共奏活血化瘀之功。逐瘀生新，通则不痛。云苓皮利水消肿;五加皮祛风湿，补肝肾而强筋骨。合而用之，以增强利水消肿作用。知母苦寒，清热滋阴降火。能助黄柏清热降火之力，并能监制信石辛酸大热之性。对于砒石一药，有关资料介绍:“砒性猛如貔，故名。惟信州产者佳”。李时珍说它“辛、酸，大热，有大毒。”正因为砒能杀人，故一般医者很少应用。《大明》日:砒能“治痰壅”，《本草纲目》载能“枯痔杀虫。”蒋老认为:只要用之得当，是确有效验的。本品能入血分，极少量内服，除可以温养血液，温化寒水(饮)外，还可以杀虫。5.功效清热利湿，逐瘀通络，消肿止痛，杀灭丝虫。6.特点⑴.本丸可用于各种类型之丝虫病患者;⑵.本丸对早期患者，疗效显著，易于恢复正常;对未经确诊，但具有丝虫病之临床表现者，亦可使用；⑶.本丸对已形成橡皮肿之晚期患者，可使肿象减轻，皮质松软，控制症状，减少复发；⑷.本丸经服用后，未有明显副作用，为病家所欢迎。又如:因龙雷之火升腾而引起的咯血症一例:年间，南华公司某买办，年已六十开外，两鬓斑白，颧红而突，神态不佳，半卧在床。自述:平素嗜酒，又有鸦片之好。近一月来，有些咳嗽，咳而无痰，间有咯血，头晕目眩，精神不佳。脉洪而芤，舌质红，苔黄。索观前医诸方，皆清火凉血之剂。蒋老指出:此证乃阴火也，其出自水宅，本于肾虚亏损，造成虚阳飞越之象。必须引火归源，纳气归肾，从阴引阳。仿仲景八味丸加味:熟附块5克，上肉桂3克，熟地黄、粉丹皮、盐泽泻、山萸肉、淮山药、云茯苓、冬虫草、南沙参、叭哒杏仁、北沙参各10克，童便为引。一剂即证去其半，再剂则血止而安。方中以六味滋肾水，使龙安其宅;以桂附引上游之火，下归其位。以冬虫夏草、叭哒杏仁、南北沙参润其肺。更以童便为引，因其味咸，走血分，性潜降，入下焦，有制火邪、滋肾水之功，且能凉血消瘀。丹溪云:“降火最速，莫过于童便。”治诸血证不可缺。用以引火归原，有益无损，实是一味好药。蒋老认为:经方和时方，皆传于古人，并已获效于世，应兼而用之，既遵常制而不拘成方，以轻灵为善。蒋老对急性黄疸性肝炎伴有表证者，用小柴胡汤、茵陈蒿汤合荆防败毒散、银翘散加减，融汇于一方。他说:“兵以轻骑而取胜，药以轻剂而全功。”这正是他用药特点的主导思想。“上焦如羽，非轻不举”，病在上焦或在表者，主以轻剂，最为贴切;轻可去实，故轻剂亦可治重症。蒋老指出:药可以治病，也可以致病。用药不可过量，治不中病，量大无益，反而助邪伤正。药无贵贱之分，更不可猎奇。医者用药，惟在得当。他主张以常药治病。倘若病情需要，必用贵重药物的，亦可寻求代用品。用药治病，中病即止。亦勿迎合病人，滥投滋补。有病用药宜慎，无病不须服药。与其以药补之，不若以食养之，此为安身调理之道。蒋老十分赞赏张从正的“不可畏攻而养病”的医疗观点。每次临诊，在注重病人正气的前提下，不失攻邪之机，因此多愈奇证。他很强调人体的“气”，认为不论外感或内伤，都可以造成气机失调，故在处方时，常用枳壳、香附、佛手、青皮、菜菔子等疏理之品，使气机升降，复归于平衡。对于水湿为惠的一类病证，依他所见，治湿若不加理气药，则气化不行，水湿亦难出也。民间单方和验方，是前人医疗经验的结晶，流传至今而不泯者，足见有它的生命力。蒋老一向留意于单方和验方的采撷，以资临床之用。蒋老创“灭丝丸”方，用有信石，即受“数九寒天，渔人下水作业前，先必饮些砒酒，顿时身热，不惧寒冷”的启迪。治小儿食积，尝以荷叶包饭粑烧焦为引，以增加健脾化滞的作用。又用木贼草合荸荠煮汤，频当茶饮，主食积上攻而成目翳之疾(疳眼)。

陆

常用三药，抒其所见

附子蒋老青年时代在上海求学时，发现名医徐小圃氏善用附子，确有专长，这对他的影响很大。推究原因:本品始载于《本经》，功能回阳救逆，散寒止痛。其性刚烈，走而不守，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下助肾阳以益火，为温里扶阳要药。蒋老在配伍应用上，甚为广泛。他认为，心阳充，肾阳足，中阳健，则化源得资，生化之气复矣。通过临床实践检验，附子对于许多慢性疾病，独有其功。特别在儿科中，俗以为纯阳之本，用之则恐助热伤阴，但于理未然。慢性腹泻致令脾阳受损者，非附子不能温煦固摄。苍术蒋老认为:苍术芳香，其性灵动，化湿浊之力远胜白术。在他常用的健脾化湿剂中，推苍术为首。并指出:晋以前只有术，且无苍、白之分，至宋代才有苍术的名称。诸家本草大抵以两术同功，但白术长于补脾，燥不及苍，苍术长于运脾，燥过于白。其实，根据他的体会，使用苍术不仅疗效很好，亦不见其太燥。麻黄

它是一味古老的药品，为临床常用。自《伤寒论》载麻黄汤一方以来，后世医家多认为麻黄主散在表寒邪，通九窍，开毛孔，有发汗解表、宣肺平喘的作用。本品生用散性较大，优于发表;炙者，其性平和，有宣润肺气之功。蒋老指出:麻黄用量必须适当，宜在1.5克至3克之间，且不宜多服。盖汗为心之液，若误汗与过汗，则恐动其心血，或至亡阳，或至衄血不止，而酿成大患。

他尤为赏识炙麻黄，用治各种咳嗽:邪热闭肺，配石膏、贝母;风寒咳喘，配杏仁、苏子。即若燥热伤肺而致的呛咳，亦常用炙麻黄3克，伍以麦冬10克，互为调和。以麦冬滋腻制麻黄之辛燥，而以麻黄辛燥制麦冬之滋腻，既可增强清热化痰、润肺止咳之效，又能消除彼此之间的副作用,双味配伍，相得益彰。俾其清而不腻，润而不燥。其构思精巧，于斯可见矣。

（文章来源：杏林医选—江西名老中医经验选编）

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