周仲瑛教授从痰瘀辨治肺系难治病治法治则及医案（一）

周老认为痰瘀同治，当重视整体，结合病位，掌握用药侧重。化痰祛瘀是治疗痰瘀互结的基本原则，它虽属攻邪治标之计，实寓治本之道，因“邪祛则正安”。具体应用时，当根据痰、瘀的轻重主次，因果关系及标本缓急立法处方。痰、瘀并重，相互胶结，则痰瘀并治，分消其势。如痰瘀互有偏胜，则可分治，取其药力专一，有利于解决主要矛盾。治疗上尚应分辨痰浊、瘀血的主次，以肺为主同时兼顾在脾、肾、心、肝的不同，主要以化痰祛瘀为主，分清虚实，辅以祛风、清热、理气、化湿、温阳、除痹、软坚及润燥、益气、滋阴等。具体治法如下

支气管哮喘案：朱某，女，49岁。初诊日期：．9．24哮喘近来较重，动后气喘，胸背隐疼，早晚咳嗽，但不频多，咽有痛感，室塞不舒，喷嚏不多，脐周按痛，大便偏稀，不思饮食，小便尚调，口稍干，手心热。舌苔薄黄质黯红隐紫，脉细滑。

辨证为：风痰伏肺，气虚血瘀。

拟治：祛风化痰通络益气养阴健脾

蜜炙麻黄5g、炒芩lOg、炙桑皮12g、炙射干lOg、泽漆、光杏仁lOg、法夏lOg、鱼腥草15g、炙白前lOg、炙款冬lOg、炒苏子10g、广地龙lOg、南北沙参各10g、功劳叶lOg、苍耳草15g、露蜂房lOg，14剂。

．10．29二诊：哮喘未发，行走活动气喘减轻，不咳无痰，但偶有头晕，心慌，有恶心感，时有腹痛，大便偏烂，口稍干。舌苔黄薄腻，脉细滑。治守原法。三诊，第一方加丹参12g、太子参lOg、大麦冬lOg、陈皮6g去麻黄、功劳叶14剂。

此例患者为支气管哮喘，根据其证候表现，相当于中医“哮证”，根据“哮证"的治疗原则“发时治其标，缓则治其本"。而周老在遵循此原则上，标本兼顾。对于治疗祛风化痰常擅长用地龙、蜂房等虫类药，虫类药走窜入络，搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平降逆之功，并擅长祛风解痉，化痰通络，能够疏通气道壅塞和血脉瘀痹，且大多具有抗过敏，调节免疫功能的作用。治疗还常配合麻黄、苍耳草等祛风药。本案有肺热内郁伤阴之趋，在此周老不是单纯一味清热化痰还同时兼顾健脾益气养阴治疗，如在二陈汤基础上，加南北沙参、太子参、麦冬等。正如古人所说：“见痰休治痰，以治必求本”。同时，治痰的同时也兼治血。久病缠绵之哮证，考虑有“久病入络"的可能，因此活血和化痰同样重要。周老在此例中除了用行气祛痰之品，还配合活血化瘀之品。如广地龙、丹参等使气血畅行，肺络宣达，外邪随之而出，痰浊随之而泄，邪去正复而病自安。

支气管扩张案：王某，26岁，女性初诊日期．05．15，支气管扩张病史三年，咳嗽，略吐大量腥臭脓痰，每日需体位引流2次，苦不堪言，胸闷胸痛，口中千苦，舌苔黄厚腻，脉弦滑。

辨证属痰热蕴肺，久病入络，肺失清肃，有瘀搏成痈之趋。治拟清肺解毒，化痰祛瘀。

处方：炙桑皮lOg、炒黄芩lOg、金荞麦30g、鱼腥草30g、冬瓜子lOg、红藤15g、败酱草15g、大贝母lOg、前胡lOg、桔梗lOg、桃杏仁各lOg、皂角刺lOg、苡仁30g、炙紫苑lOg。

二诊：药服14剂，痰色由黄转白，但仍量多，胸部有时闷痛，舌苔黄腻，脉弦滑，治守原法继进。原方去皂角刺、加猪牙皂3g、海浮石15g、瓜蒌皮15g。

此后以上方增损治疗，前后共治疗半年，咯痰明显减少，已无需体位引流，每日略痰1—2口，不咳嗽，治守原法巩固，并配以健脾化湿之品。

此例患者为支气管扩张症，根据其证候表现，相当于中医“肺痈”，基本的治法清肺解毒，化痰祛瘀排脓法进治，并结合体位引流，脓痰排出，则病情缓解，最后以健脾化湿，杜生痰之源而收工。病案中主要以桑白皮汤为主，清肺化痰，同时配合金荞麦、冬瓜子、红藤、败酱草以解毒排脓。周老并不是单纯的清肺化痰，从病史来看，考虑有“久病入络”的可能，因此，配合清肺化痰排脓的同时，还加用桃仁、皂角刺化瘀散结之品，以促进瘀去痰消。

继发性肺纤维化案：吕某，63岁，女性初诊日期．6．22，一年前咳嗽气喘，持续不愈，医院，查为干燥综合症，肺间质纤维化。目前咳嗽气喘，咳嗽，痰少，鼻干，口干，皮肤干燥，咽痒，大便有时欠实。两手鱼际紫暗，舌苔黄中后部腻质暗，脉细滑。

辨证：痰瘀痹阻，肺虚阴伤。治拟化痰祛瘀通痹补肺益气养阴

处方：南北沙参各12g、天麦冬各lOg、天花粉12g、知母lOg、苏木lOg、炒苏子lOg、炙桑皮12g、地骨皮12g、旋覆花5g（包）、茜草根lOg、黛蛤散lOg（包）、老鹳草20g、炙僵蚕lOg、泽漆15g、诃子肉6g、另梨皮1只。

．06．29，二诊：服上药后停用西药，日来稍咳，有痰不多，气喘，口干目干，舌苔薄黄腻质暗有紫气有裂，细滑。原法进退。南北沙参各12g、天麦冬各lOg、天花粉lOg、知母lOg、玄参10g、炙桑皮12g、地骨皮lOg、丹皮lOg、炒苏子lOg、炙僵蚕lOg、炙甘草3g、旋覆花5g（包）、茜草根lOg、降香3g、桃杏仁各lOg、川石斛lOg、鬼箭羽15g。

．07．27，三诊日来咳嗽加重，咳嗽有痰，难咯，色黄或白，咽痛，口干，鼻干，眼干，气喘。大便时干，舌苔薄黄腻质暗红有裂，脉细滑。辨证为肺虚热郁阴伤，痰瘀痹阻。南北沙参各12g、天麦冬各lOg、天花粉lOg、知母lOg、炙桑皮12g、丹皮lOg、地骨皮12g、炙僵蚕lOg、炒苏子lOg、黛蛤散15g（包）、肿节风20g、桔梗5g、生草3g、桃杏仁各lOg、旋覆花5g（包）。

．08．24四诊：咳嗽尚平，痰多，色白起沫，咯吐不爽，胸闷，口干鼻干眼干咽干尚不严重。口唇手指紫绀。薄黄腻质暗紫有裂，脉细滑。原法继进，同时加强活血化瘀。以7、27方加丹参15g、苏木lOg、太子参12g、生地12g、玄参lOg、炒芩lOg、鱼腥草15g、炙鳖甲12g（先煎）。

、9．07五诊：最近咯痰不多，胸闷尚稳定，活动后气喘，口鼻眼仍干，饮水稍减，黎明有汗，二便尚调，稍有心慌。舌苔中后黄腻质暗红隐紫有裂小滑数。7、27方加炒芩10g、太子参12g、苏木lOg、丹参15g、鱼腥草15g、茜草根lOg。此后一直以上方增减治疗半年，病情稳定，咳嗽、胸闷、口干症状明显好转。

按语：此例的继发性肺纤维化，相当于中医“肺痹”。《类证治裁》日：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻而不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹"。说明了肺痹之病机特点为经络壅闭，气血凝滞。而清·董西园《医级》所云：“邪之感人，非虚不痹”。《素问·痹论》也云：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。因此，周老认为肺虚痰瘀痹阻为肺痹的基本病机。以化痰祛瘀通痹益肺养阴为主要治则。药用以炙桑皮、丹皮、地骨皮清泻肺热，同时配合南北沙参、天麦冬、知母益气养阴补肺。并予黛蛤散、肿节风、桃仁、旋覆花以化痰祛瘀。正如清·董西园《医级》认为：“痹非三气，患在痰瘀’’。可见由于痰瘀胶滞，其性粘滞，是本病反复缠绵的重要因素。本病虽证属本虚标实，本虚是本病的关键，但是“邪祛则正安”，虽属治标之计，实寓治本之道。因此，周老在此予丹参、苏木、加强活血化瘀效果，以祛瘀通络除痹，最终达到益肺化痰之疗效。

慢性肺源性心脏病案：张某某，男，66岁，初期．08．09。患者反复咳嗽、咯痰、气喘30余年，加重1月，来门诊求治。医院诊断为‘‘慢性支气管炎、肺心病”，经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。本次因天寒受凉感冒而诱致急性发病，咳嗽、气喘、胸闷加重，医院诊断为“慢性支气管炎合并感染，慢性肺原性心脏病合并心衰II，呼吸衰竭II型”给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理，治疗效果不甚满意，转求中医治疗。刻诊喘不能平卧，痰多不能咯出，胸闷气憋，呼吸困难，精神萎顿，语声低微，怕冷无汗，大便偏干，尿少色黄，体检：体温36．8℃，呼吸25次／分，脉搏次／分，血压／70mmHg、面色青紫，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺满布湿性罗音，手指呈杵状，双下肢肿，按之凹陷如泥，舌苔中部黄腻，舌质紫暗黑，舌下青筋显露，脉细滑无力。化验：WBC6．8x／L，动脉血气分析：P．8Kpa。

辨治：痰瘀阻肺，阳虚水泛，水饮凌心，肺心同病。治以涤痰祛瘀，温阳化饮，益气活血。

处方：蜜炙麻黄5g、制附片6g、淡干姜5g、葶苈子15g、苏木10g、炒苏子、木防己、生黄芪、桃仁10g、五加皮10g、潞党参15g、法夏10g、泽兰10g、泽泻15g、万年青叶片、绿茶一小撮。病重防变，暂予三剂，每日一剂，分2—3次煎服。另嘱注意病情变化，必要时住院治疗。

服药3日后复诊，症状明显好转，精神状态改善，面色、口唇、爪甲紫绀减轻，语声稍能有力，尿量增多(mI／日)，但仍咳嗽少痰、胸闷气急、畏寒怕冷，大便日行2次，质软，两肺湿罗音较前局限，双下肢踝部轻度浮肿，舌苔中部浮黄薄腻，舌质紫黑转为暗红，脉细。药已中肯，效不更法，继守原意。原方改熟附子片10g、木防己15g、生黄芪25g、加石莒蒲10g、法夏10g。续服10帖，症状改善显著，面部紫黑转黄，口唇爪甲紫绀消退，稍有胸闷，喘息不著，食纳知味，大便日行，小便量多。体检：肺部闻及散在细小水泡音，余无特珠，舌苔薄腻，舌质紫，脉细，化验：WBC4．8×／L，动脉血气分析：P．6Kpa，C．2pa。药证相合，收效甚佳，然此病由来已久，难期根治，故三诊仍守原法，加沉香后3g、陈皮10g。继续巩固。

慢性肺源性心脏病，可隶属于祖国医学“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等病证范畴，本病病史较长，病程缠绵，反复发作，常在冬季因呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高，治疗亦无特效药物。

阳虚气弱，痰瘀阻肺是肺心病的主要病理基础，急性发作期以肺肾阳虚为本，痰瘀阻肺，水气凌心，心脉瘀阻为标。因此，治疗当以温阳化饮，涤痰化瘀，益气活血为基本大法，尽管部分学者借用西医学肺心病合并感染在纠正心衰的同时，首先要控制感染的观点，倡用清热解毒，活血化瘀治疗，但临床所见，本病病程久延，痰饮郁肺，平时多表现为肺肾阳虚，痰瘀痹阻心肺的证候特点，而冬同天寒阴盛，每易外感寒邪，或邪从寒化，故应审证求机，治疗重在“温”字，通过温通、温化、温补使阳复、饮消、气顺、气血，而不宜滥用寒凉，以免使寒邪内闭，阳气更伤，脉络更滞，促使病情加重，当然若见有痰饮郁久化热之象，亦可适当配伍清化痰热之品，必以辨证为要。方中麻黄一药，既取其发太阳之汗，以解在表之寒邪，更重要的在于与温少阴之里寒，补命门之真阳之附子相配以发越凝寒，通达阳气，改善患者“缺氧"状态：苏木、桃仁、泽兰、五加皮、木防己、泽泻活血化瘀，利水消肿；苏子、葶苈子降气涤痰平喘；党参、黄芪配苏木等益气活血，利水消肿。现代药理证明方中麻黄、附子、泽兰、苏木、五加皮、党参、黄芪均有不同程度的增加心肌收缩力、强心利尿、抗缺氧等作用。药证合拍，故病虽重而疗效著。此患者面色青紫即《内经》：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流，血不流则毛发不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。"

文章仅代表作者本人观点，不代表本平台观点，其中方剂剂量请咨询专业医师。

我们只为传播中医，只为中医复兴而努力，一起学习，共同进步，传承中医文化，让国人知道中医、认识中医、相信中医、迈向健康之路。您可以识别以下我们，中医发展。

投稿邮箱