巴蜀名中医学术传承与研讨协会——名医文献整理
为医在正，四方得安
---蜀医研讨会名医文献整理之肖正安（二）
本期仍然为大家介绍肖正安
学
思
术
想
（一）儿科病证有五易，即肺娇易病、脾弱易伤、心热易惊、肝旺易搐、肾气易虚
1、肺娇易病临床上常见较多患有外感、咳嗽、鼻炎、哮喘等病的患儿多表现为咳嗽、喉中有痰、发热、喷嚏、鼻涕、喘鸣等症，均与肺娇相关。肺者，因其不耐寒热，又为呼吸之气道，直接与外界沟通，故为娇脏。盖肺为脏腑之华盖，上通口鼻，肺主气属卫，为宗气出入之所，外合皮毛而煦泽肌肤，具有卫外抗病之职。小儿形气未充，卫表功能固然薄弱，肺脏娇嫩，易为邪气所感，影响肺主司呼吸、宣发升降的功能。肺本为娇脏，加之小儿机体的不成熟完善，且小儿冷暖不知自调，或因家长护养失宜，使小儿更易受六淫外邪的侵袭，所以先生言之“肺娇易病”，是结合肺脏本身的生理特性及小儿自身的生理病理特点而言的，也是临床中病证的体现与总结。把握好这个特点，保持肺之纯洁，既能防止肺系疾病的发生，又能治愈这些呼吸道常见疾病。
2、脾弱易伤先生之言在临床有两层意义:一是指脾胃为水谷所聚之地，脾薄而弱，易被乳食所伤。小儿机体处于生长发育阶段，较成人而言气血津液的需求更为迫切，故小儿脾胃所需要尽的职责则更为重要。北宋幼科圣家钱乙在《小儿药证直诀》中所言:“五脏六腑成而未全……全而未壮”［1］，小儿脾脏亦是如此，如万氏《幼科发挥》中所言“肠胃脆薄，谷气未充，此脾之所以不足也”［2］。所以，相对不足的脾胃功能加之小儿机体快速生长的需求，最终导致小儿脾胃虚弱，容易受到伤害。二则是在小儿病证过程中容易损伤脾胃，特别是外感时易兼脾病。在临床中，许多外感小儿在使用西药治疗或者退热后容易损伤脾胃功能，致使其脾病兼证发生，故先生常在一些感冒退热剂和咳嗽喘促剂中加山楂、神曲等健脾助运之品。
3、心热易惊《育婴秘诀》载:“儿之初生，知觉未开，见闻易动，故神怯易生惊也。”［3］故小儿容易受到刺激而哭闹，本为正常。可在临诊中，常见许多小儿在无外界干扰或睡觉时受惊而发，啼哭频繁，甚至烦躁不安，惊叫不已。家长们每每不知其因，只能拥抚安慰，前来就诊。前医多以安神之剂投之，效不佳。而先生多从心热论治，并说小儿乃纯阳之体，阳热偏旺，心常有余，易于化火，且心为神明之府，心本主惊，心经有热，神明受扰，故心热易惊也。先生云:热则神乱而卧不安，因而生惊。古云“心为君主，不可犯也，心与小肠为表里，故泻其腑者，以避嫌也”，故可用导赤散加减以清泻心热。小儿脏腑娇弱，形气未充，心神怯弱。《小儿药证直诀》载“心主惊”，心为火脏，其属火，或因小儿心常有余，心受邪易从火化，心火旺盛，心为神舍，热扰神明，心神不宁，或脾弱失运，郁热中焦，积热上炎，扰动心神，或小儿纯阳之体，天癸未至，阴精不足，水不济火，故临床中小儿较成人更易生惊，在辨证过程中注意把握心热的病机对于临床治疗惊证有着较好的指导作用。
4、肝旺易搐临床中发热小儿伴发惊风抽搐亦较为常见。在小儿高热抽搐中，先生从肝出发，疏风解表、凉肝泻火的同时，运用平肝息风药以息风止痉，其辨证思想正如《幼科发挥》中所载“诸风搐搦，皆肝之病也”［2］。处于生长发育阶段的小儿，机体正如春之嫩芽，生机蓬勃。肝主木，木属少阳，主升发之气，亦主生长。生理上肝之升发旺盛，在先后天的滋养基础下，也助力小儿的生长发育。所以常说，小儿为少阳之体。小儿感邪发热，肝之旺盛之气升发太过，火盛生风，肝风内动;肝主筋，肝经火热，筋脉拘急，均可导致肝经旺盛从而出现抽搐。另一方面儿科的惊风列入儿科四大疾病，说明了肝旺易抽搐这一特点，所以羚角钩藤汤的问世成了儿科治疗急惊风的代表方，对于儿科临床急病热病的治疗具有划时代的意义。
5、肾气易虚肾为先天之本，寓元阴元阳于中。临床中我们可见一些小儿发育延迟，例如齿生迟、毛发稀疏不黑、不能坐等，中医学称之为“五软”、“五迟”等病证;或生长发育障碍，个矮体轻，二便不能自控，青春期前儿童生殖功能发育异常表现为女子无“月事以时下”，男子无“精气溢泻”等。这些都与小儿肾气虚弱有关。先生认为此类患儿肾病辨证多虚，盖肾气易虚也。肾藏精、主骨，肾气的生发与推动在小儿迅速生长发育的过程中起着主导作用:其提供自身所藏之精气，鼓动脏腑经络，四肢百脉。“肾主虚者，此父母有生之后，禀气不足之谓也”［3］。小儿气血未充，肾气本未固，若先天肾气虚弱，则相应病变应运而生。
（二）以“阴阳有多少”来探究小儿生理、病理特点
1、小儿的生理特点
1．1、阴阳均不足清?陈复正集诸家之大成著《幼幼集成》谓:“其阳几何?阴气未全而复败其阳，将何以望其生长耶?”强调了小儿以“稚”为特点。小儿的生理特点与成人相比，则以稚弱为特点，即脏腑娇嫩，形气未充。这一时期小儿阴阳均不足，机体各系统器官的形态发育和生理功能都是不成熟和不完善的，尤以肺、脾、肾三脏更为突出。如《黄帝内经灵枢?逆顺肥瘦篇》:“婴儿者，其肉脆血少气弱。”《小儿病源方论?养子十决》云:“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血皆未坚固”。《育婴家秘》说:“血气未充……，肠胃脆弱……，神气祛弱”等。由于阴阳二气都不足，所以《冯氏锦囊秘录》首先提出了“稚阳”的论点，到了吴鞠通的《解儿难》又才提出了“稚阴”。吴鞠通在总结前人的基础上，按照“阳生阴长”的涵义，将这种生理特点概括为“稚阳未充，稚阴未长”，即“稚阴稚阳”学说。
1．2、阳多阴少小儿的阴与阳有多有少，阳比阴要偏旺一些，年龄愈小，愈见明显。我国最第一部儿科专著《颅囟经》用“纯阳”以说明其生理特点。曰:“凡三岁以下呼为纯阳，元气未散。”但“纯阳”并非指纯阳无阴或阳盛阴微，而是指小儿时期是以“阳气多，阴气少，阳气占了主导地位”为特点的阴阳平衡。小儿在生长发育、阳充阴长的过程中，阳能统阴，故阳为主导，阳占优势［1］。临床具体表现在以下几个方面。小儿初生，禀受母体胎元之气，尚未耗伤，在纯阳之元气的作用下，后天饮食之精尽化为先天之精、元气，充养机体，不断向着成熟完善的方向发展，且年龄越小，生长发育越快。恰似一年之春，如岁之首，如旭日之东升，生机盎然。小儿的这种长势，主要体现在阳的方面，小儿的气多表现为有余。由于小儿的生长发育迅速，对水谷精气的需求相对迫切。生长发育的动力是阳，水谷精气的供给是阴，阴精供不应求，则相对地表现为阴的不足。阴不足，则阳又相对有余。小儿阳多阴少，阳相对有余。由于阳是以热、动、燥为特点，若外邪侵袭，阴对阳的制约功能相对差，发病容易出现阳、热、实证。小儿感邪后易出现高热、惊风等症。这都是阴液不足，阳气偏旺的具体体现。所以叶天士在《幼科要略》中有:“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”的论述。肾为先天之本，小儿未长成人，肾阴不足，天癸未至，亦体现为阴的不足，阴不足，阳即相对偏旺。所以钱仲阳以“金匮肾气丸”减去桂、附，专为小儿肾阴不足而设。正如《冯氏锦囊秘录》所说:“天癸者，阴气也，阴气未至，故曰“纯阳”。上述小儿的生理特点，可以用:“小儿阴阳，有多有少，生机旺盛，不断发育，阳气有余，阴津不足，功能未备，形质娇弱”八句话来概括。
2、小儿的病理特点
肖正安先生根据前人对小儿病理特点的论述，归纳为受病、传变、机转、康复四个方面
2．1、受病发病容易儿科病证主要是外感和内伤。所以石寿棠在《医原》中提出:小儿“肌肤疏薄，易于感触”，张子和在《儒门事亲》中提出:“小儿初生之时，肠胃绵脆，易饥易饱”。这一病理特点的生理基础是阴阳均不足、脏腑娇嫩、形气未充。发病容易，主要是指小儿容易感染病邪而发病，脏腑娇嫩，体质和功能脆弱，抗病能力差，加之小儿情志幼稚寒温饮食不能自调，在外易感于六淫，在内易伤于饮食，年龄越小越容易发病。
2．2、传变传变迅速小儿肌肤疏薄，脏腑柔嫩，发育未臻完善，营卫气血，经络血脉都很柔弱不足，不仅六淫之邪易于入侵，且受病之后，传变迅速，昨在表而今可入里，朝在气而暮可到血，有如奔马闪电之势，所以吴鞠通在《解儿难》中提出:“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气(暑、滋、熟)发泄，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电”，这是一个方面。另一方面，小儿的生理特点是阳多阴少，津液异常不足，六淫之邪都易从火化，由寒化热极易;在病理变化上，阳热易亢，阴液易伤，无论外感、内伤，都易形成表里俱热，阳盛阴衰的证候。所以石寿棠在《医原》中提出:小儿“稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴”的正确论断。
2．3、机转易寒易热－易虚易实－阳热偏旺，热病最多－阴津不足，天癸未至小儿病理特点的病机转化，主要是“易寒易热”，“易虚易实”，“阳热偏旺，热病最多”，“阴津不足，天癸未至”四个方面。
2．3．1、易虚易实：指小儿一旦患病，邪气易实、正气易虚。实证可以较迅速的转化为虚证，虚证也可转化为实证或者出现虚实并见，错综复杂的证候。如初为感冒，可转为肺炎喘嗽，出现咳嗽、气促、鼻翕、涕泪俱无等肺气闭塞之实象，若失治、误治，则可迅速出现面色苍白、唇绀肢冷、呼吸浅促、脉象微弱等正虚邪陷，心阳虚衰，气滞血瘀，虚中有实之象。又如小儿泄泻，病起多因外感时邪或内伤乳食之实证，若泄泻不止或失治误治，则可迅速出现液脱阴伤或阴竭阳脱之危候。此等病情虚实变化之迅速，实为小儿所特有。
2．3．2、易寒易热：指在疾病过程中，由于小儿阴不足，故易见阴伤阳亢，表现为热的证候;又由于小儿阳不足，机体脆弱，尚有容易阳虚衰脱的一面而出现阴寒之证。如患风寒外束之寒证，邪可郁而化热，热极生风，出现高热抽搐等风火相扇的热证;而急惊风患儿在高热抽搐，风火相扇，实热内闭的同时，可因正不胜邪，出现面色苍白，肢冷汗出，脉微欲绝等阴盛阳衰的危候［3］。
2．3．3、阳热偏旺：热病最多小儿乃阳多阴少之体，这个时期的阴阳是生理状态下的阳相对旺盛，阴相对不足。若外邪侵袭，阴对阳的制约功能相对差，发病容易出现阳、热、实证。如叶天士在《幼科要略》中说:“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”《宣明方论?小儿门》说:“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”指出了小儿一旦患病，病邪易从热化，易阳热偏旺，热病最多。在临床有二层意义。一是讲小儿生病，不论是何种疾患总是容易出现发热。无论是感冒，还是咳嗽，或是呕吐，或是泄泻，甚至是伤食，如果是成人发烧的很少，如果是小儿大多可出现发热的情况。第二是讲小儿一但生病，特别是急性病证，热证偏多。这里的热证是指辨证的热证，不一定要有发热。无论是感受风寒还是风热，不管是伤食还是饮食不洁，或咳或喘，或吐或泻等多种病患，辨证时只要没有明显的寒像就可辨证为热证，所以儿科用药清热药远大于温燥药。
2．3．4、阴津不足：天癸未至阴津不足，天癸未至既是小儿生理特点，也是病理基础。小儿阴阳均不足，由于“稚阴”，故阴津不足，由于“稚阳”，则肾气不足，天癸未至。钱乙创立五脏辨证，开脏腑辨证之先河。创“肾常虚”时的立方，就是根据儿科阴津不足、天癸未至的生理特性而来。现代医学称之为“脑瘫”儿童极为多见，儿科叫做“五迟”“五软”，这与先天禀赋不足，肾气虚损，阴精不足也有很大的关系，所以从肾治，补阴精，可使患儿得以康复。除一些疾病诊断辨证本身属阴津不足外，还有很多儿科疾病在诊治过程中也要随时的护阴固阴。至于“天癸未至”的生理特点，既是“稚阳”方面的表现，也是一种阴气不足的表现，《冯氏锦囊秘录》有“天癸者，阴气也，阴气未至”之论，《素问?上古天真论》中也有专门“天癸”的表述，是代表肾气充实，能孕育生命的象征。天癸未至之时，可表现出一些儿童特有的疾病，如“五迟”“鸡胸”“龟背”“囟陷”“尿床”等疾病的发生，都是与阴气不足、天癸未至的生理特点密不可分，治疗此类疾病可填育阴精为主。
2．4、康复脏气清灵，易趋康复小儿在疾病发生、发展、转归的过程中，因其生机蓬勃、发育迅速，脏腑清灵，活力充沛，反应敏捷的“阳多阴少”本质，加之小儿病因单纯，受情志因素的干扰和影响相对较少，所以若能即时、正确诊治，护理得宜，疾病就容易很快康复。正如张景岳《景岳全书?小儿则》云:“小儿脏气清灵、随拔随应，但能确得其本而撮取之则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽者比之。”
四、整理感悟
（一）学术思想小结
1、儿科病证有五易，即肺娇易病、脾弱易伤、心热易惊、肝旺易搐、肾气易虚。
2、以“阴阳有多少”来探究小儿生理、病理特点。
（1）小儿阴阳均不足、阳多阴少。
（2）儿科疾病主要为外感内伤、受病传变迅速、“易寒易热”，“易虚易实”，“阳热偏旺，热病最多”，“阴津不足，天癸未至”、若诊治护理得当，痊愈迅速。
3、小儿发热：
(1).风热型：发热有汗,鼻流浊涕,口渴姻红,唇红舌赤,舌苔白薄,脉浮,纹紫。治法:辛凉解表。方用银翘散加减。
(2).风寒型：发热无汗,鼻流清涕,唇舌淡红,舌苔薄白,脉象浮紧。治法:辛温解表,方用荆防败毒散加减。
(3).湿热型：日哺发热,夜间尤甚,身热不扬,纳呆痞闷,兼见流涕,唇舌质红,舌苔厚腻。治法:清热渗湿、化浊宣痹。方药。加减木贼宣痹汤(枇杷叶、郁金、射干、淡豆豉、通草、木贼,黄芩、滑石、半夏、青皮、槟榔、芦根)
(4).表寒里热型:发热微恶风寒,流涕无汗、口苦口渴,头痛心烦,唇红舌赤,苔黄,脉洪数。治法:解肌清热。方药:柴葛解肌汤加减(柴胡、葛根、羌活、白芷、石膏、黄荃、白芍、枯梗、花粉、甘草;大便干结者,改用防风通圣散去归、芍、白术)。
(5).表寒血热型:恶寒发热,无汗,流涕,身发斑疹或鼻妞,唇色深红,舌质尖边红绛,苔白。治法:解表清里,佐以凉血。方药:小儿退热丹(荆芥、防风、薄荷、桅子、连翘、桔梗、黄芩、黄连、生地、赤芍、石膏、板蓝根、甘草)。
(6).少阳发热型:往来寒热,或阵阵发热,时高时低,喜呕不食,口苦咽干,头昏目眩,唇舌正红。治法:和解表里。方药:小柴胡汤加减(泡参、柴胡、法半夏、黄芩、桔梗、厚朴、陈皮、楂曲)
(7).伤食发热型辨证要点:暮夜发热,手心腹皮灼热,上热下寒,不欲饮食,大便完谷不化,唇舌正红。治法:消食导滞。方药:保和丸加减(陈皮、半夏、云苓、神曲、山植、麦芽、胡黄连、青篙、莱菔子)。
(8).肺胃积热型辨证要点:高热咳嗽,喉核赤肿疼痛,.甚则化脓破烂,舌红苔黄,脉数,纹紫。治法:清热利咽,泻火解毒。方药:牛蒡甘桔汤(牛蒡子、连翘、玄参、桔梗、黄芩、黄连、桅子、射干、豆根、甘草、蒲公英、野菊花)。
(9),阳暑发热型:时值夏令,.发热汗多,口渴心烦,唇红,舌红,少津,脉象虚数。治法:清凉涤暑。方药:清凉涤暑方加减(滑石、甘草、通草、连翘、云苓、扁豆、青篙、西瓜翠衣,生石膏)。
(10).阴虑发热型:发热夜甚,咽干唇燥,舌质绛红,苔少或无苔,津乏。治法:养阴清热。方药:秦艽绛甲汤加减(秦艽、鳖甲、银柴胡、地骨皮、乌梅、青篙、知母、生地、白薇、生谷芽)。
(11)小结：由于小儿肌肤疏薄,体属“纯阳”,感邪以后,传里化热较快,往往表邪未罢里热复见,故小儿发热,表里同病者多见。肖老在治疗小儿高热过程中,时刻注意这一病理变化,故在风寒型中加黄芬,并立表寒里热型、表寒血热等证型,其意就在于此。
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