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咳嗽细目一、概述

（一）咳嗽的概念及源流

1．咳嗽的概念

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

2．咳嗽的源流

咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如《素问·宣明五气》篇说：“五气所病，……肺为咳”。对咳嗽病因的认识，《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称。明·张介宾将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书》指出：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。

（二）咳嗽与西医病名的关系

咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇所论重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等可参考本篇辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关篇章辨证求因，进行处理。

（一）外感咳嗽与内伤咳嗽的病因

外因：六淫之邪，侵袭肺系。常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。

内因：脏腑功能失调，内邪于肺。分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏疾病。他脏及肺有饮食不调、情志不遂。肺脏疾病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。

（二）外感咳嗽与内伤咳嗽的病机及转化

咳嗽病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。

病理性质：外感咳嗽属于邪实，有风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之分。且可发生演变转化。如风寒化热、风热灼津化燥、肺热蒸液成痰等。内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，病理因素主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别，火有虚实之分；痰火可互为因果。虚实之间有先后主次的不同。他脏及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺，气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生。甚则病及于肾，不能主气、纳气。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足，阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰。病理演变：外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。

（一）咳嗽的辨证要点

1．辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见证。

2．辨证候虚实：外感咳嗽一般均属邪实；而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。

（二）咳嗽的治疗原则

外感咳嗽属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，兼以扶正。

（三）风寒、风热、风燥咳嗽的主症、治法和方药

1．风寒袭肺证

主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗汤、止嗽散加减。（《太平惠民和剂局方》、《医学心悟》）两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主；用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。

常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。

建议配伍用药量：麻黄6g、杏仁6g、桔梗5g、前胡5g、甘草6g、橘皮5g、金沸草5g。

用法及使用注意：水煎温服，阴虚劳嗽或肺热咳嗽者，不宜使用。

三拗汤，源于张仲景：麻黄（不去根节）、杏仁（不去皮尖）、甘草各30克、生姜五片。

止嗽散加减，出处“医学心语”甘草（炒）-克，桔梗（炒）克，百部、荆芥、紫菀、白前（上4药各克分蒸）橘皮或陈皮（洗水去白）克，合药制散。

微施方歌：寒闭麻杏桔草前、嗽散橘草百紫荆。

2．风热犯肺证

主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方：桑菊饮加减。(《温病条辨》）

常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。

建议配伍用药量：桑叶9g、菊花9g、薄荷5g(后下）、连翘9g、前胡6g、牛蒡子9g、杏仁6g、桔梗5g、大贝母5g、枇杷叶5g。

用法及使用注意：水煎温服，日二服。由于方中药物均系轻清之品，故不宜久煎。

微施方歌：风热桑菊薄翘胡、疏清牛枇杏桔母。

3．风燥伤肺证

主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、、头痛、微寒、身热等表证，舌质红于而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

代表方：桑杏汤加减。(《温病条辨》）

常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根。

建议配伍用药量：桑叶9g、薄荷3g(后下）、豆豉9g、杏仁6g、前胡6g、牛蒡子9g、南沙参9g、大贝母5g、天花粉6g、梨皮5g、芦根12g。

用法及使用注意：水煎温服，顿服之，重者再作服，

另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥、润而不凉为原则，方取杏苏散加减。

微施方歌：桑杏薄豉前牛参、天母梨芦疏清燥。

（四）痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候的主症、治法和方药

1．痰湿蕴肺证

主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。(《症因脉治》、《韩氏医通》）两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。

常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花、紫苏子、白芥子。

建议配伍用药量：法半夏9g、陈皮5g、茯苓15g、苍术8g、川朴6g、杏仁6g、佛耳草5g、紫菀5g、款冬花5g、紫苏子9g、白芥子9g。

用法及使用注意：水煎温服，可代茶水频服。

微施方歌：二三法陈茯苍杏、朴佛紫款理湿痰。

2．痰热郁肺证

主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

治法：清热肃肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰汤加减。（《医学统旨》）

常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥、半夏、射干。

建议配伍用药量：黄芩6g、山栀5g、知母9g、桑白皮9g、杏仁6g、贝母5g、瓜蒌6g、海蛤壳12g、竹沥6g、半夏9g、射干6g。

用法及使用注意：加姜三片，水煎温服。

微施方歌：黄山桑杏知贝沥、海瓜半射治痰热。

3．肝火犯肺证

主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

治法：清肺泄肝，顺气降火。

代表方：黛蛤散合泻白散加减。（《中国药典》、《小儿药证直诀》）黛蛤散清肝化痰，加减泻白散顺气降火、清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。

常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶。

建议配伍用药量：桑白皮15g、地骨皮15g、黄芩5g、山栀5g、丹皮9g、青黛15g、海蛤壳15g、粳米一撮、甘草5g、苏子5g、竹茹6g、枇杷叶6g。

用法及使用注意：水煎温服，其中青黛、海蛤壳研细粉随处方入煎剂。

微施方歌：肝火黛蛤山黄皮、桑地粳甘苏竹枇。

4．肺阴亏耗证

主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

代表方：沙参麦冬汤加减。(《温病条辨》）

常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。

建议配伍用药量：沙参10g、麦冬10g、花粉15g、玉竹10g、百合10g、甘草5g、贝母6g、甜杏仁6g、桑白皮9g、地骨皮9g。

用法及使用注意：水煎温服。

微施方歌：沙麦百花玉肺亏、杏桑甘贝地滋阴。

（五）常见证候治疗加减变化

风寒袭肺证，胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。

风热犯肺证，肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射于、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。

风燥伤肺证，津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴。热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。

痰湿蕴肺证，咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气。寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰。久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草。症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。

痰热郁肺证，痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。

肝火犯肺证，肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆；胸痛配郁金、旋覆花、丝瓜络理气和络；痰黏难咯加海浮石、知母、贝母清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。

肺阴亏耗证，肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。

（一）咳嗽的预防

对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合预防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。

（二）咳嗽的转归

一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故方书中有“燥咳每成痨”之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。