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针对慢性肾脏病患者最为常见的皮肤瘙痒，江苏省著名中西医结合专家余承惠从肾虚毒盛的病机出发论治，重视固护正气，强调解毒治疗，善于辨证运用皮类中药，并结合外治以取效。[摘要]余承惠主任医师对慢性肾脏病皮肤瘙痒症有独到的临床经验。将该病的病机概括为肾虚毒盛，强调肾气亏虚、湿毒蕴于肌肤是其发病的关键。辨证分为风阳挟毒、血瘀毒蕴、阴虚燥毒、湿毒走窜、禀赋畏毒五型。治疗上重视固护正气，强调解毒治法，善于辨证运用皮类中药，并结合中医外治法如足浴或油膏，临床疗效显著。余承惠主医院著名中西医结合专家，从事中西医结合肾病临床研究四十余载，对慢性肾脏病继发皮肤瘙痒症有独到的临床经验。余老将慢性肾脏病皮肤瘙痒症的病机概括为肾虚毒盛，强调肾气亏虚、湿毒蕴于肌肤是其发病的关键。治疗上重视固护正气，强调解毒，善于辨证运用皮类药，并结合一定的中医外治法，临床疗效显著。

1病因病机认识

皮肤瘙痒是慢性肾脏病患者最为常见的临床症状之一。根据国外流行病学研究，肾脏病终末期的患者，其皮肤瘙痒发生率在未透析的病例中占15%～49%，在血液透析和腹膜透析的病例中占50%～90%。西医治疗多采用抗过敏药物如氯雷他定，或镇静止痒药物如加巴喷丁，外用药物多使用激素类抗炎止痒药膏，效果往往欠佳。皮肤瘙痒对患者影响较大，轻者寝食不安，严重的甚至出现精神烦躁乃至抑郁、厌世等。对全身性皮肤瘙痒症，中医病名有“风瘙痒”“诸痒”等，而对继发于慢性肾脏病的皮肤瘙痒症目前尚无明确病名。根据《外科枢要》记载：“肾脏风属肾虚，风邪乘于胫，以致皮肤如癣……久则延及遍身。治法用六味丸为主，佐以四生散”。余老认为此病应定名为“肾毒痒”，指出其病机为肾虚不足，内毒蕴结肌肤。慢性肾脏病继发皮肤瘙痒症，病位虽在皮毛，但其本在肾，肾毒不除，痒无以止，“肾毒”其性属阴类湿，具阴骘秽浊、顽固胶着之性，又兼见毒邪之危重和多变性，故病程漫长，缠绵难愈，甚至内攻脏腑，气血失和，而致病情恶化。余老指出，“肾毒”既是发病原因，又是致病因素，其阻碍气机，损经伤络，进而气血不生，肌肤失养，瘙痒不止。此外，毒具有相兼性，机体代谢病理产物湿、饮、痰、瘀或内生五邪风、寒、燥、湿、火，至极化毒，以毒为用，横逆窜流，腐败形体，故解毒法在治疗慢性肾脏病皮肤瘙痒症中尤为重要。

2辨证论治

2.1风阳挟毒型

肾为肺之子，子病及母，肺气亏虚，卫外不固，则易外感风邪。肺失宣肃，上源之水不下洲渎，上渗弥漫于目，发而为肿。正气不足，邪势盘踞，风阳化毒，与水相搏，风激水起，热毒为助，患者表现为眼睛红肿如窠状，睁目困难，伴瘙痒，部分表现为麻木不仁，发病前或发病时多有恶寒发热，肢节酸痛，咽喉肿痛，咳嗽，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮数等。治宜宣肺利水，发汗解毒，方选麻黄连翘赤小豆汤合防己黄芪汤加减（麻黄、连翘、金银花、苦杏仁、赤小豆、桑白皮、地骨皮、桔梗、黄芪、白术、大枣、生姜、甘草）。余老在临证中常加金银花、连翘药对，二者性辛凉且质轻，同具清热解毒之效，最适合解上焦阳毒。

2.2血瘀毒蕴型

王清任主张“久病入络为瘀”，叶天士亦持论“初病在气，久病在血”。肾为先天之本，为后天之根，肾气不足，脾渐日虚，水谷精微无以传输运化，则见气血亏虚，继而气虚血瘀；阳气不足，虚寒内生，亦可导致寒凝血瘀。慢性肾脏病患者因其病程长，疗效慢，肝气郁滞，最终又演变成气滞血瘀证。瘀日久，毒渐深，瘀毒挫经闭脉，气血不行，症见皮肤色素沉着，肌肤甲错，面色黧黑，瘙痒部位固定，以胸背部多见，夜间尤甚，痒中带刺感，舌质紫暗，有瘀斑，脉涩。治宜益肾活血，化瘀解毒，方选活血祛风汤加减（黄芪、党参、杜仲、菟丝子、续断、当归尾、赤芍、桃仁、红花、防风、荆芥、牡丹皮、甘草）。余老临证中常在此基础上加用鬼箭羽、虎杖等。虎杖《药性论》认为其可破血，压一切热毒；《本经逢源》载其可散恶血，消皮肤风毒，与鬼箭羽合而为用，再配以荆芥、防风，共奏祛风破血、散瘀解毒之功。

2.3阴虚燥毒型

慢性肾脏病患者，肾虚精竭，可见皮肤干燥，搔之起屑或皲裂，可伴大便燥结如羊屎；肺失濡润，燥气亢盛，肺为燥害，可见阵发性干咳，伴舌质干，苔薄少津之象；肺气日虚，火乘金位，燥火相煽，入营化毒，则见皮肤状如枯木或肥厚如苔藓化，若耗血生风，渐见皮肤搔之出血。治宜滋阴补肾，润燥解毒，方选地黄饮子加减（生地黄、熟地黄、当归、玄参、牡丹皮、红花、白蒺藜、鸡血藤、山茱萸、续断、枸杞子、黄精、甘草）。余老强调此证需生熟地黄配合使用，生地黄善滋阴凉血治标，熟地黄重补血生津，兼补益肝肾治本，为解阴分血毒奥妙所在。

2.4湿毒走窜型

人体内的水液代谢主要是以肺、脾、肾三脏完成的。“毒附湿而为灾”，慢性肾脏病患者因肾气失司，脾失健运，水湿内生，痰浊后成，壅积成毒。《金匮要略》指出“清邪居上，浊邪居下”。浊毒为阴邪，性黏滞胶着，故患者皮肤瘙痒，多见对称性发于下肢，重则可泛发全身，时间持续久，遇热可缓解，有时皮肤继发性产生结节性皮疹损害。余老认为浊毒在慢性肾脏病中兼证最多，下注膀胱，则尿沫增多；上蒙清窍，则头晕头重；阻滞中焦，则恶心呕吐，口气带尿味；凌心射肺，则胸闷，心慌，咳痰；入脑损络，则神志昏聩，烦躁不安等。治宜温阳化饮，泄浊解毒，方选苓桂术甘汤合萆薢解毒汤加减（茯苓、桂枝、白术、黄芪、党参、山萸肉、菟丝子、萆薢、牛膝、防己、木瓜、薏苡仁、秦艽、蛇床子、甘草）。余老临证在三焦辨证基础上加减用药，邪偏于上焦加用钩藤、苍耳草；偏于中焦加用黄连、薏苡仁；偏于下焦加用黄柏、苦参、白花蛇舌草等。

2.5禀赋畏毒型

桂保松等研究表明，尿毒症皮肤瘙痒的发病机制分为透析相关性因素和非透析相关性因素，前者包括对肝素、血透器、血滤器或灌流器等制造材料过敏。《诸病源候论》论述：“人无问男女大小，有禀不耐漆者，见漆及新漆器，便著漆毒”。清代医家章楠论述：“灵明，则禀气清；灵昏，则禀气浊……”。余老认为，慢性肾脏病伴皮肤瘙痒患者一部分是因其先天禀气重浊，体质不耐金器，发为“血透毒”。此类患者皮肤瘙痒发于血透后，透析后数小时则瘙痒感减轻，且患者多数有肾系病家族史，治宜健脾益肾、脱敏解毒，方选参苓白术散合消风散加减（荆芥、防风、知母、石膏、当归、胡麻仁、生地黄、蝉蜕、党参、白术、茯苓、白扁豆、莲子、山药、砂仁等）。余老认为本证虽可加用蝉蜕、地龙、乌梢蛇等抗敏中药，但是需考虑有些患者对虫类中药过敏，还可以适当服用抗过敏西药缓解症状。

3临证经验

3.1在整体观念下辨证论治，治病求本

《灵枢·本脏》云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。慢性肾脏病患者在外表现为皮肤瘙痒，其内本于肾虚湿毒。余老认为人体是一个有机的整体，气血津液及经络周行一身，五脏六腑均有联系；再者，五脏和于五行，五行相生相克，相乘相悔，五脏之间相互影响；肾主一身阴阳，肾衰者，阴阳失衡，气血失和，五脏各有阴阳气血，肾衰最终牵连五脏，故不仅肾衰会出现皮肤瘙痒，余四脏亦令其痒。六淫、七情、痰饮水湿等均可极致化毒，所以临证中要知其本，并明其兼夹之脏腑。其次，注重病因辨证和局部辨证。通过四诊合参，知其毒因，解其毒体，败其毒形，这亦是“解毒法”的精髓。局部辨证指的是通过对皮肤瘙痒诱发原因、部位、性质、持续时间、加重缓解因素等来辨证，对于某些慢性肾脏病前期患者，全身症状不明显，而皮肤瘙痒较突出尤为适用。

3.2标本兼治，解毒益肾并举

慢性肾脏病皮肤瘙痒症表现为标实本虚，标为皮肤瘙痒，本为肾虚，治疗应当标本兼顾，治其标缓解皮肤瘙痒症状，固其本调元益肾健脾以善其后。治疗上应在解毒止痒基础上兼补肾为宜。皮肤瘙痒为内毒羁表，余老审证求因，将内毒分为风阳毒、瘀血毒、燥热毒、湿浊毒、金属毒，治以发汗解毒、化瘀解毒、润燥解毒、泄浊解毒、脱敏解毒。余老强调辨证施治，因证选方，方药对证，才是解毒的关键，并非一味运用清热解毒中药。慢性肾衰竭病患者，因久病正伤，而毒邪性酷烈，气血阴阳必败，所以益肾扶正，以澄其源。余老常用菟丝子、杜仲、续断这三味药补肾强腰。杜仲味甘性温，《神农本草经》述其“主腰脊痛，补中益气，坚筋骨”；续断性微温，味苦辛而甘，功可补肝肾、强筋骨；菟丝子性平味甘而辛，能补肝肾固精，三者均有补养肝肾作用，可相互为用，相得益彰。肾、脾为先后天关系，相互滋长，肾亏则脾弱，若兼见乏力、神疲、纳差、恶心欲吐等一系列脾虚症状，宜健脾补气，余老多用黄芪、党参、白术等甘温平补脾胃之品。

3.3辨证运用皮类中药

皮类中药在皮肤科中被广泛运用，是中医“取象比类”思想的实际运用。《成药便读》指出：“皆用皮者，因病在皮，以皮行皮”。慢性肾脏病皮肤瘙痒症患者，病位在表皮，故辨证使用皮类药，因势利导，使邪气消散，正气恢复，可收到满意的疗效。余老针对风阳挟毒型，用桑白皮配地骨皮。桑白皮性寒能泄上焦之热，兼入肺经，通调水道而利水消肿；地骨皮所含乙醇提取物证明有抗炎解热功效，两者配合使用可解风阳之毒。针对血瘀毒蕴型和阴虚燥毒型均用牡丹皮，《医学入门》载其“泻伏火，破结毒”，其合桃仁、红花、赤芍等能活血化瘀解毒；《得配本草》论述：“盖肾恶燥，燥则水不归元，宜用辛以润之，凉以清之，丹皮为力”。牡丹皮味辛性寒，入厥阴及手足少阴经，可去血中燥火，阻截化毒。针对浊毒走窜型，喜用大腹皮、白鲜皮、海桐皮。大腹皮功能下气利水化湿；白鲜皮味苦性燥胜湿，气雄烈能彻上贯下；合通经络之海桐皮，可搜刮流窜浊毒；此三者可配伍理气药，达气化湿除浊泄毒解之效。针对禀赋畏毒型，余老擅用蝉蜕息风止痒。有研究表明蝉蜕可减少过敏介质释放，抑制Ⅰ型变态反应，正好切中禀赋畏毒型病机。

3.4配合外治法

临床对慢性肾衰竭伴皮肤瘙痒症患者的中医外治法多种多样，具有不经过胃肠道吸收及肾脏排泄、经济安全的优越性，常见的有中药熏蒸、足浴、洗浴等。内服配合外用，可使疗效加快，缩短病程。余老认为足浴的疗效较好，因其不仅能使全身发汗解毒，而且肾经涌泉穴位于足心，中药足浴能对其渗透刺激，发挥利小便功能而解毒，是“开鬼门，洁净府”最好的运用。有研究表明，尿毒症皮肤瘙痒患者体内C反应蛋白水平高于无瘙痒症的尿毒症患者，进一步说明慢性肾脏病患者体内炎症状态与皮肤瘙痒有一定的相关性。医院制剂黄芩油膏由黄芩和凡士林组成，黄芩具有清热利湿、泻火解毒、凉血止血等功效，药理研究证明黄芩含有的黄芩苷、黄芩素及其他黄酮类化合物对多型变态反应有不同程度的抑制作用，凡士林对皮肤有很好的保湿滋润作用，所以黄芩油膏配合内服中药，内外兼治，既改善皮肤炎症状态，又可缓解因皮肤干燥而导致的瘙痒。

3.5适当调节情志

慢性肾脏病皮肤瘙痒症可轻可重，可间断发作亦可持续很长时间，可呈泛发性或局限于某一部位，往往影响患者工作、生活及睡眠质量。加上因病情重，心理负担大，不少患者心情抑郁或脾气暴躁。气机不畅，郁结久而化热生火，火内亢伤阴，外盛灼肤，进一步加重皮肤瘙痒。所以，余老认为给予慢性肾脏病患者适当的心理疏导，以使五志调和，从而缓解皮肤瘙痒。

4病案举例

王某，女，54岁，年3月15日初诊。患者腰酸乏力，躯干部皮肤瘙痒，伴刺痛感，以夜间尤甚，无胸闷心慌、恶心呕吐、腹胀腹痛、双下肢水肿，纳食一般，寐差，舌质紫暗，苔薄白，脉沉涩。发育正常，营养中等，面容黧黑无光。专科检查：后背部皮肤散在多个针尖至蚕豆大小的黑褐色斑点和斑块，直径约1～1.5cm，抓痕遍布，前胸腹部皮肤晦暗伴有细小鳞屑。血常规白细胞4.8×/L，红细胞3.25×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L；尿常规尿蛋白（+）；肾功能尿素氮42.40mmol/L，肌酐.1μmol/L，钾3.97mmol/L，钠.1mmol/L，氯97.7mmol/L，钙2.17mmol/L，血清碳酸氢盐18.6mmol/L，尿酸.2μmol/L，磷1.80mmol/L，镁1.29mmol/L。诊断为慢性肾脏病5期，辨证属脾肾气虚，瘀毒蕴肤。治宜益肾活血，化瘀解毒。药用：黄芪30g，党参15g，白术15g，陈皮10g，炒归尾15g，虎杖15g，鬼箭羽15g，杜仲15g，续断15g，防风10g，荆芥10g，牡丹皮10g，赤芍10g，桃仁9g，红花6g，首乌藤15g。14剂。日1剂，水煎2次，取汁mL，分早晚2次温服。外用黄芩油膏。二诊：患者述腰酸乏力好转，皮肤瘙痒减轻，纳差，腹胀，寐安，舌质淡红有紫气，苔白腻，脉沉弦。后背部皮肤散在多个黄褐色斑点，直径约0.5cm，前胸腹部肤色少华，躯干皮肤表面较前光滑。血常规白细胞3.70×/L，红细胞2.84×/L，血红蛋白93g/L，血小板×/L；尿常规尿蛋白（+），pH值8.5；肾功能尿素氮26.30mmol/L，肌酐.0μmol/L，钾4.59mmol/L，钠.7mmol/L，氯.6mmol/L，钙1.94mmol/L，血清碳酸氢盐23.3mmol/L，尿酸.0μmol/L，磷1.31mmol/L，镁0.78mmol/L。原方去首乌藤，加白鲜皮10g、茯苓皮30g、海桐皮10g。服14剂。三诊：患者诉无皮肤瘙痒，检查后背部皮肤散在几个粟粒大小浅褐色斑点，躯干皮肤色少华，质光滑。患者皮肤瘙痒已愈，继以健脾益肾、活血清利调理本病。按：首诊患者已是慢性肾脏病5期，同时伴有纳食一般，腰酸乏力，脉沉涩，可知脾肾衰败，故方用黄芪、党参、白术、陈皮、杜仲、续断培补肾元，固护脾气；症见皮肤瘙痒带刺痒感，入夜尤甚，舌质紫暗，辨证为瘀毒蕴肤，选用活血化瘀之品如当归尾、桃仁、红花截其源，再配以虎杖、鬼箭羽进一步化瘀解毒。余老强调患者久病肾衰，虽瘀毒在内，但切勿多投活血化瘀之品，以防攻伐正气，活血动血，变证蜂起；瘀毒本为瘀血久停化热所致，故用牡丹皮配赤芍以清透血分之热；荆芥、防风为皮肤科祛风止痒常用药对，内合具有养心助眠、祛风止痒之首乌藤可解患者瘙痒之忧。二诊症情好转，又兼见脾虚湿盛之候如纳差、腹胀，苔白腻，故加白鲜皮、茯苓皮、海桐皮以增强利湿止痒之功。三诊后患者瘙痒痊愈。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第9期。

责任编辑：丁兆平

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